中医药治疗糖尿病肾病的临床研究进展

李菲,王秋虹,魏军平

(中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常见的微小血管并发症之一。国际糖尿病联盟调查显示，2019年全球糖尿病患病率为9.3%，预计2030年将上升到10.2%[1]。慢性肾脏损害一般发生在1型糖尿病持续10年后，2型糖尿病确诊时即可出现[2]。现已知DN的发病机制与糖代谢紊乱、炎症反应、细胞因子激活、氧化应激以及自噬等相关。在我国，有20%～40%的糖尿病患者合并DN，其已成为慢性肾脏疾病和终末期肾病的主要原因[3]。糖尿病合并慢性肾脏病还会增加患者心血管疾病的发生风险[4]。现代医学治疗DN的方法主要包括改变不良生活方式、合理控制蛋白质摄入、控制血糖水平、控制血压、纠正血脂代谢异常、透析以及移植等[3]。中国传统医学中并无DN病名的明确记载，根据临床表现可将其归于“虚劳”“水肿”等范畴。中医药疗法在改善DN患者的临床症状、调节糖脂代谢和机体炎症因子、降低蛋白尿、保护肾功能及延缓DN病情进展等方面具有优势，且治疗过程中的不良反应较少。现结合近年来中医药治疗DN的文献进行综述，以期为DN的治疗提供依据。

1 中医药治疗

1.1分型论治 目前对于DN的中医分型论治尚无统一的标准。虽然临床中各医家对DN的分型见解不一，但总体是按本虚标实辨证施治。杨霓芝将DN分为四型论治，燥热阴虚型予以白虎加人参汤加减；气阴两虚型予以生脉散合六味地黄汤加减；脾肾气(阳)虚型予以金匮肾气丸加减；阳衰浊毒瘀阻型予以真武汤合二陈汤加减[5]。李平将DN分为肝肾阴虚、脾肾气虚、气阴两虚、气虚血瘀、肝气郁结、浊毒内蕴六型论治[6]。王耀光将DN虚证分四个证型论治：肺肾阴虚型予沙参麦冬汤治疗，气阴两虚型予参芪地黄汤治疗，脾胃气虚型予参苓白术散治疗，脾肾阳虚型予真武汤合金匮肾气丸治疗；实证分水湿溢表、瘀血阻滞和浊毒内蕴三型论治[7]。

1.2分期论治 DN发展的不同阶段病机不同。诸多医家将DN分早、中、晚三期论治，但对各期辨证分型的认识不同。早在1992年中华中医药学会糖尿病分会就主张对DN在分期的基础上进行分型辨证施治[8]。李果烈认为，气阴两虚、瘀血阻络为早期DN的主要证型，治疗上主张益气滋阴、化瘀通络[9]。邬嘉琛认为脾肾气阴两虚是DN早期的主要证型，主张“补肾不如补脾”，以健脾益气为主；中后期以湿浊证较为突出，治以通降胃气[10]。姚源璋将DN分为初期(气阴两虚)、中期(脾肾两虚)、晚期(肾用失司)论治[11]；李传平将DN分为早期——隐性或微量白蛋白尿期，此时宜益气养阴、补肾固精、活血化瘀；中期——持续显性蛋白尿期，分为肝肾不足、阴阳两虚及脾肾阳虚三型；晚期——肾衰竭期，肾元衰败，治以补益脾肾、活血解毒泄湿浊[12]。

1.3辨机论治 辨机论治指以病机为基础指导中医进行临床治疗的方法，由许建阳等[13]首次提出，主要通过“四诊”抓住病机的各个要素，辨析复合证，辨清各个相关要素之间的线性与网状联系，以揭示证的本质。明辨病机发展规律是提高中医药治疗DN疗效的关键。李敬林认为毒损肾络是DN病机的关键，解毒活络是根本治疗原则[14]。王茂泓认为，风火相煽、肾精亏虚是DN的重要病机，主张从厥阴论治[15]。曹式丽认为，痰瘀阻络贯穿DN发病的整个过程，风邪入络可诱发DN反复发作或加重病情，主张从络论治[16]。孟加宁和姚源璋[17]提出，瘀热是中晚期DN的重要病机，以清热凉血化瘀、涩精固肾为治疗大法。王耀献提出，DN可从初始病机、体质病机、衍生病机、证候病机和共通病机进行论治，初始病机为热邪，脾肾素虚之人易患DN，衍生病机定位疾病发展阶段，证候病机包括八纲和脏腑辨证，共通病机定位疾病全程[18]。

1.4专方专药治疗 当前关于DN的中医治疗研究以自拟方或基本方或由基本方化裁的方剂较为多见。专方专药大部分是各医家根据自己丰富的临证经验总结的具有良好治疗效果的方剂，用于DN治疗时，取得了良好的疗效。胡爱民等[19]运用自拟方糖肾煎(太子参、生黄芪、生地黄、五味子、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、三七、赤芍)治疗DN发现，其能够有效缓解DN患者的临床症状，调节糖脂代谢，减少尿蛋白，延缓DN病程进展。黄彩霞和李建民[20]运用自拟方通络保肾复方(生黄芪、芦根、白茅根、车前草、丹参、三七等)治疗早期证属气阴两虚兼有血瘀的DN患者发现，该方能够明显缓解患者的症状，减少蛋白尿；廖红霞等[21]用真武汤合桂枝茯苓丸(茯苓、生姜、芍药、制附子、白术、桂枝、丹皮、桃仁)治疗水瘀互结型DN患者发现，该方能够有效改善患者水肿、畏寒、腰肢酸痛等症状，延缓疾病进展；储瑾和何立群[22]研究发现，糖肾1号方(太子参、生黄芪、生地黄、鹿角胶、泽兰、川黄连、丹参)可改善DN Ⅲ期气阴两虚型患者的临床症状并降低尿微量白蛋白；吴海艳和王旭[23]的研究显示，芪苓肾消汤(生黄芪、茯苓、生地黄、山药、丹参、泽泻、太子参、地龙、桃仁等)可有效缓解气阴两虚夹瘀型DN患者的临床症状，改善尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量、尿素氮以及血肌酐等指标。

2 中西医结合治疗

2.1中药专方与西药结合 中药专方由于成方固定，适用于患有某种疾病的特定患者，无需加减，方便快捷。对于DN患者，中药专方联合西医降压、降糖等基础治疗的临床效果显著。现代人们生活节奏较快、工作繁忙，中药专方免去煎煮过程，易于携带，在保证疗效的同时，中药专方联合西药治疗成为很多患者的优先选择。李鹏辉等[24]将辨证为气阴两虚兼瘀型的DN患者随机分为对照组和治疗组，两组均予西医基础治疗，治疗组在此基础上口服十一味益肾降糖片治疗，结果发现，治疗组患者的蛋白尿显著改善，临床症状缓解，肾衰竭进程延缓。陈涛[25]将老年早期DN患者随机分为对照组和观察组，两组均给予西医基础治疗，观察组加用益肾化湿颗粒治疗，结果发现，观察组患者的临床症状缓解，血脂代谢和肾功能改善。郭艳等[26]将早期DN患者分为对照组和观察组，两组均予以西医基础治疗，观察组加用百令胶囊，结果显示，观察组患者肾功能指标及胰岛素抵抗情况较对照组明显改善。李一北等[27]给予DN患者西医基础和中医辨证论治的基础上，加用雷公藤多苷治疗，结果显示，其能够显著减少蛋白尿。赵建红等[28]的研究显示，在DN常规治疗基础上，对照组加用缬沙坦胶囊治疗，治疗组加用芪明颗粒治疗，结果发现，芪明颗粒在改善早期DN患者临床症状、炎症因子、尿微量白蛋白方面优于对照组。

2.2中医辨证与西医辨病结合 中医辨证是指在诊疗过程中对疾病进行辨证分型，西医辨病是指现代医学对疾病的诊疗。由于DN的进展过程中证型存在动态变化，再加上个体差异，因此诊疗过程中应根据患者实际情况进行辨证治疗。随着现代医学技术的发展，通过实验室检查等方法对DN患者进行诊断及治疗更加准确。将中医辨证治疗与西医辨病治疗结合可以发挥两者的优势，各取所长，以期获得更好的治疗效果。陈哲等[29]发现，活血降糖饮联合西医基础治疗可改善早期DN患者的肾功能，减少尿蛋白，缓解患者的临床症状，延缓病情进展。黄国东等[30]采用复方仙草颗粒治疗脾肾亏虚、湿热瘀血型DN Ⅲ期患者发现，患者的肾功能改善，尿白蛋白排泄减少。邓小敏等[31]发现，三仁汤加减方联合西医常规治疗可降低肥胖2型糖尿病合并DN患者的血糖、糖化血红蛋白水平以及尿蛋白定量。方六一等[32]研究表明，金芪玉泉方结合降糖、降压等基础治疗能显著减少气阴两虚夹瘀型DN患者的尿蛋白，并改善患者肾功能。

2.3宏观辨证与微观辨证结合 宏观辨证即采用中医传统方式进行辨证的方法，缺乏定量及微观辨证的指标。微观辨证是指在微观指标的层次上对疾病进行认识与辨别。治疗DN患者的过程中进行宏观辨证，结合患者的蛋白尿、炎症因子等微观实验室指标诊疗，将中医宏观辨证与现代医学微观辨证结合，发挥两者的优势，可获得较好疗效。在宏观辨证和微观辨证的基础上，选用经现代实验研究证明具有特殊作用的中药进行加减，以增强治疗效果。谢绍锋等[33]将2型DN患者随机分为中药组和对照组，两组均予以基础治疗，其中中药组加用芪葵颗粒治疗，结果显示，中药组患者的尿白蛋白/肌酐比值、尿白蛋白排泄率低于对照组；中药组患者血清白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、转化生长因子-β1以及尿单核细胞趋化蛋白-1的水平显著低于对照组。王永军等[34]将早期DN患者分为对照组和治疗组，两组均予以西医基础治疗，治疗组在此基础上加用益气养阴通络方，结果显示治疗组高敏C反应蛋白、白细胞介素-6及肿瘤坏死因子-α降低的趋势较对照组更显著。富宏等[35]给予DN Ⅲ期患者西医基础治疗+中药降糖复方治疗后，患者尿微量白蛋白肌酐比值总有效率高于单纯予以西医基础治疗的患者[70%(21/30)比40%(12/30)](P<0.05)。窦晨辉等[36]的研究显示，采用常规基础治疗+益气养阴通络方治疗的患者尿白蛋白排泄率、C反应蛋白、肿瘤坏死因子降低的水平均优于单纯予以常规基础治疗的患者。

3 外治法

外治法泛指药物不经口服而发挥治疗作用的方法。中医关于DN的外治法主要包括灸法、药物贴敷、足浴、灌肠等。灸法是指通过灸的方式借用热度将药物成分透入人体穴位从而发挥效用；药物贴敷是直接将药物敷在载体上再与皮肤接触使其有效成分通过穴位渗入体内发挥作用；足浴是将药物用泡脚的方式刺激脚底穴位发挥作用；灌肠是将药物熬成液体灌入直肠，通过血管直接将有效成分吸收入血，见效较快。现代临床研究发现，外治法治疗DN可以缓解患者的临床症状，延缓DN病程进展，且能在一定程度上缓解肝、肾的代谢负担。费爱华[37]研究发现，补肾活血灸法能很好地改善早期DN患者的临床症状，降低尿白蛋白排泄率。金真等[38]采用穴位贴敷治疗DN Ⅳ期患者发现，萸桂散贴敷双涌泉和双肾俞可有效缓解患者的临床症状，降低尿微量白蛋白与肌酐比值。刘挺[39]采用含有大黄、厚朴、黄芪等的中药灌肠治疗DN患者发现，其能够有效降低DN患者的血肌酐、尿素氮水平，减少DN患者24 h尿蛋白定量。韩海燕等[40]观察脐疗治疗脾肾气虚、湿浊瘀阻型DN发现，叶氏糖肾方加脐疗能明显改善DN患者的临床症状，降低蛋白尿水平，延缓肾衰竭。

4 针刺疗法

针刺通过作用于特定穴位激发经络之气发挥作用。针刺疗法避免了药物导致的肝肾损害，可在一定程度上减轻DN患者的肝、肾负担，且联合中药治疗DN的效果更佳。张智龙等[41]研究发现，调理脾胃针法可以改善DN患者糖代谢紊乱导致的进行性肾损害，其作用机制可能与修复淋巴细胞损伤有关。韩向莉等[42]发现，西医常规治疗联合解郁健脾滋肾祛瘀汤配合针刺治疗早期DN患者的有效率高于单纯西医常规治疗。盖云等[43]发现，西医基础疗法+益气软坚方+针刺能有效改善DN患者的肾功能。

5 小 结

DN病程较长，疾病进展过程中临床表现多样，变症丛生，论治依据也各不相同。中医药治疗可有效缓解DN患者的临床症状，减少尿蛋白，延缓病程进展，发挥中医药在调节炎症因子等方面的优势。DN的中医药治疗应注意以下几个要点：①要重视用药的规范性。因DN病程较长，故应指导患者长期规范用药。临床中不必拘泥于某种特定的治疗方式，可依据患者的实际情况交叉结合使用，以取得最佳的治疗效果。②应处理好本虚与标实的关系。DN可分为本证和标证，治疗上须分清主次，灵活用药。③要处理好中西医结合的关系。中西医结合治疗DN的效果优于单纯西药或单纯中药治疗，如何在西药治疗的基础上更好地发挥中医药优势，延缓DN患者的病情进展是今后研究的方向。

近年来中医药治疗DN的临床研究有了较大进展，在改善患者临床症状、提高生活质量等方面显示出独特优势。但无论是药物疗法还是非药物疗法均尚缺乏关于远期疗效的评价。上述临床研究观察疗程较短，多为1～3个月，随访研究较少，在评价指标方面，终点事件发生率鲜有纳入评价体系。关于早期DN研究的试验设计方面，应对高血压、感染等可能引起微量白蛋白尿增多的情况进行分析说明，以保证各组间基线匹配。针灸等非药物疗法可避免西药的不良反应，但目前临床报道较少，尚缺乏对于取穴规律的研究。中医外治法治疗DN也积累了一定经验，但重复研究较多，缺乏循证研究。深入研究中医药治疗DN的作用机制，开展更多高质量、疗程更长的循证医学研究，科学评价中医药疗法对DN临床结局的影响是未来的研究方向。