苏惠萍教授治疗过敏性鼻炎经验总结

贺晋芳，秦欣欣，苏惠萍

(北京中医药大学，北京 100029)

过敏性鼻炎(Allergic Rhinitis，AR)是机体对某些变应原敏感性增高，接触后激活人体的免疫应答而产生一系列临床表现，常因接触某些过敏物质或气候变化而诱发，具有难治易复发的特点。近几十年发病率不断增高，影响20%～30%的人口，且主要是儿童及青少年，给人们的学习、生活带来很大的影响。研究表明，过敏性鼻炎还会影响哮喘的控制状态，常是哮喘控制欠佳的危险因素[1]。因此积极认识、治疗本病至关重要。苏惠萍教授从医30余年，擅长治疗肺系疾病及多种内科疾病，在治疗过敏性鼻炎方面也具有丰富的经验，现将其对AR的诊治经验，总结如下。

1 病因病机

过敏性鼻炎以鼻痒、鼻塞、喷嚏频发、流清涕为主要症状，常突然出现、迅速缓解，属于中医“鼻鼽”范畴。历代医家对本病有很多论述，金元时期刘河间在其著《素问玄机病原式》中有言：“鼽者，鼻出清涕也。嚏者鼻中因痒而作于声者。”[2]宋代严用和著《济生方》曰：“夫鼻者肺之后，职欲常和，和则吸引香臭矣……风寒乘之，阳经不利，则为壅塞，或为清涕，蕴结不散，则不闻香臭……”明代《景岳全书》曰：“凡因风寒而鼻塞者，以寒闭腠理。则经络壅塞而多为鼽嚏。”[3]可见，本病常因感受风邪或风寒之邪而发病，风盛则痒，善行而数变，患者常出现鼻痒、咽痒、反复发作、速发速止等风邪致病的症状，鼻塞、清涕如水状是寒邪闭郁、清窍不利、经络壅塞的表现。《灵枢·本神》认为“肺气虚则鼻塞不利”。《素问·玉机真藏论》有言：“脾为孤脏…其不及，则令九窍不通。”《素问·宣明五气论》云：“五气所病，肾为欠为嚏。”《素问·阴阳应象大论》曰：“气火衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”肺为娇脏，最易受邪，若肺气虚，卫表不固，则风寒乘虚而入；若为饮食、劳倦、久病所伤，脾肾两虚，精气不能上输于肺，肺失充养，腠理疏松，则易感风寒之邪，且气火不足，常致水液失于温化和固摄，上泛鼻窍，内外邪聚于鼻窍，发为鼽嚏。肺脾肾三脏亏虚在本病的发生中也起着重要的作用，故苏惠萍教授认为鼻鼽之病，是内外合因，正虚为本，外邪为标，正虚多见肺脾肾气虚阳虚，外邪多为风邪或风寒之邪。

2 辨病与辨证相结合

2.1 重视辨病

苏教授认为在鼻鼽的治疗过程中，正确的辨病至关重要。临床上普通感冒也常出现鼻塞、喷嚏、流涕等症状，但二者的病因、病机及治疗思路并不相同，可以通过详细询问病史，如询问患者过敏史、家族史，及发病因素、病程特点等予以鉴别，如果是过敏性鼻炎，则需分析可能的过敏原，尽量避免接触，并嘱患者接受中医一体化治疗；在病情的缓解期，需给予患者体质调理，养治结合、内外同治，如辅以冬病夏治、穴位贴敷、六字诀等治疗，从本论治，以减少发作。

2.2 中医辨证

本病是内外因合病，属本虚标实，中医辨证重在辨邪实寒热所属，正虚病位所在。

2.2.1 辨邪实 辨邪实主要是辨寒热所属。本病多因外感风邪或风寒所致，但临床上因患者发病季节、体质特点的不同，常有风寒闭肺、风寒化热、外寒里热等证型的不同，需四诊合参，详细辨证，所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，方可药到病除。

2.2.2 辨病位 即辨本虚之病位所在，本虚常有肺气不足、卫表不固、脾气不足、清阳不升及肾阳亏虚、温煦不足之不同；或素体正虚，或疾病初期以肺虚为主，渐见子盗母气、金不生水等脾肾亏之证，疾病后期往往表现为肺脾肾三脏皆虚。

3 用药原则

正虚为本、外邪为标是过敏性鼻炎的基本病机，临床上当以扶正祛邪为基本治疗原则。用药时须重视肺脾肾三脏亏虚之本，在补益正气、调补脏虚的基础上加用治标祛邪之剂，若急于缓解症状单用大量疏风宣肺通窍之品，往往难以奏效，且更伤正气，使本病迁延难愈。

4 组方思路

在临证用药上，苏教授重视疏散外邪、调补正虚两者并重。

4.1 疏散外邪常用川芎茶调散加减

川芎茶调散载于《太平惠民和剂局》，由川芎、荆芥、白芷、羌活、灸甘草、细辛、防风、薄荷组成，研磨为细末，清茶调下，是治疗风邪头痛的经典方剂。方中应用大量疏风之品，其所治之头痛系风邪阻滞诸经，经气不利，不通则痛。

苏教授认为“鼻鼽”致病，其外邪壅塞经络之病机与风邪头痛相似，风寒乘之，阳经不利，则为壅塞；清窍不通则鼻塞、清涕如水；蕴结不散则不闻香臭。正如《灵枢·经脉》所言：“胃足阳明之脉起于鼻，交頞中……”《素问·宣明五气篇》有言：“肾为欠为嚏。”足太阳膀胱经，与肺经互为表里，主一身之表；足厥阴肝经与手太阴肺经交于肺中；可见阳明经、少阴经、太阳经、厥阴经均与鼻密切相关，故治疗鼻病时常可选用与鼻相关的各经药治疗[4]。风邪在上，选药必以质轻升达之品，方能直捣病所，诸风药具有风之性[5]，风药质清轻，性上行，正如李东垣所云：“高巅之上，惟风可到”，故治疗常用川芎茶调散加减疏散外邪。川芎辛温香窜，为血中气药，善于疏风通络，通少阳、厥阴经；羌活通太阳经；白芷擅通阳明经；细辛通少阴经；诸药多辛温通络，合用能驱诸经之风邪或风寒之邪，使邪得以外散，经气通利则鼻痒、鼻塞、喷嚏频繁等诸证自愈。

为便于临床加减，在具体用药时多用汤剂，常加用宣通太阴肺经之桔梗、杏仁、枳壳，同时辨风寒闭肺、风寒化热、外寒内热证之不同。三证均可见鼻痒、鼻塞、喷嚏频繁等症状，伴见清涕如水、畏寒恶风者，舌苔薄白者，为风寒闭肺之证，酌加葱白、苏叶、桂枝以助方中诸辛温之药疏散风寒邪气；证见清水涕转黏稠、口干者，多是风寒化热之象，去羌活、荆芥，重用薄荷，加蔓荆子、菊花、蝉衣；素有内热，伴见口干渴、便干，苔黄腻，为外寒内热证，用药须在宣散风寒表邪的基础上加用清透内热之品，但用药不可过于苦寒，防止使内热之邪不得外出宣发而解，正如清代吴菊通曰：“治上焦如羽，非轻不举”，可选用金银花、连翘、生石膏等；若诸证遇风加重，属于外风引动内风，酌加乌梅、白芍、钩藤，既祛外风又疏内风；若兼咽部不利、咳嗽咳痰，加前胡、苦杏仁，二者集宣降温清于一体，是宣畅肺气之要药。

此外过敏性鼻炎因风寒袭表，肺气闭郁，宣降失常，加之疾病反复发作，患者易因病而郁，故在治疗中尚需重视气机的条畅，常用调肝理肺法，以小柴胡汤条畅枢机，使肝气调达，则肺气宣降自如，邪气得以外出而解。

4.2 调补正虚多用健脾温肾法

本病本虚重在肺脾肾气阳虚，临床上患者就诊时疾病已反复发作多年，常表现为脾肾亏虚之象，且根据五行土生金、金水互生之理，苏教授调补正虚多用健脾温肾法。肺脾气虚，伴汗出恶风，气短、倦怠乏力，大便黏滞不爽，常用补中益气汤，既可升阳补虚，又可补土生金以固表，兼以去湿；食欲不佳、腹胀不适、便干者，常配生白术、苏梗、枳壳条畅中焦，健运脾气；肺肾气虚，气短，腰膝酸软者，用青娥丸以补益肺肾；伴背寒、小便清长或五更泻等肾阳虚象者，常用黑顺片、肉桂以补火助阳，并伍葱白少许助宣通阳气。此外，临证中还常可见到患者大便偏干，常因本病外邪壅肺、肺脾肾亏虚，肺与大肠相表里，脾主运化，肾开窍于二阴，大便之闭塞，与肺窍不力、肺脾肾亏虚有关，往往外邪得宣，诸脏虚得以调补之后，便秘症状即可得到改善，不可另加苦寒攻下之品，以防中气更伤，在表之邪内陷而生变证。

苏教授在治疗鼻鼽临床组方时，疏散外邪常用川芎茶调散加减，调补正虚多用健脾温肾法，通过辨证施治，随证化裁，使表邪得散，经脉通利，脏虚得补，则鼻痒、鼻塞、清涕诸证自愈。

5 病案举隅

患者刘某，42岁，2017年9月28日初诊。主诉：喷嚏、清涕反复发作5年，又发3天。现病史：5年来喷嚏、流涕反复发作，秋冬季多发，受凉后加重。3天再次出现鼻咽痒、喷嚏频繁、流清涕量多，遇寒时鼻塞，鼻后滴流感明显，咽中不利，偶有阵咳、气短、轻度恶风，不发热，无咽痛。食欲稍差，食后腹胀，无腹痛，无泛酸烧心，易困倦，平素怕冷。夜尿2～3次，大便时干时稀。舌淡暗胖边齿痕，苔腻，双脉细滑，寸脉虚浮。过敏原检测：蒿草、虫螨。西医诊断：过敏性鼻炎；中医诊断：鼻鼽，辨证为风寒闭窍、脾肾两虚证。治以辛温通窍，健脾温肾，方用川芎茶调散合补中益气汤加减：川芎10 g，荆芥10 g，防风12 g，细辛3 g，白芷6 g，桔梗6 g，羌活6 g，党参30 g，炒白术30 g，炙黄芪30 g，陈皮10 g，柴胡6 g，升麻6 g，补骨脂15 g，苦杏仁10 g，枳壳10 g，炙甘草6 g。水煎服，14剂，1剂/d，分2次服。服上方后喷嚏、清涕基本抑制，偶有遇风冷时流涕，腹胀仍有，舌苔厚腻略减，脉诊同前。上方减荆芥、白芷，加茯苓10 g、苏梗10 g、连翘12 g、莱菔子10 g，余药同前，继服14剂，三诊鼻症愈，但现易疲劳、怕冷，有时大便不成形等本虚之象，予健脾益气、调和阴阳之内服膏方3个月，并指导患者长期练习六字诀，夏季接受“冬病夏治”穴位贴敷，平素自感身体欠佳及时门诊体质调理，患者依从性较好，遵医嘱系统防治，第2年冬季随访鼻炎未大发，仅偶受寒冷时轻度喷嚏流涕。

按：本患者主要是脾肾两虚，卫外不固，风寒之邪乘虚侵袭，以致鼻塞、清涕咳嗽等诸证反复发作，故以扶正袪邪兼顾论治本病，首先予以辛温通络散邪，酌以健脾温肾之品，同时注意调畅气机药桔梗、苦杏仁、柴胡、枳壳的应用，使肺气得以宣畅。二诊时患者喷嚏、清涕症状明显好转，怕风、腹胀、苔腻等脾虚痰湿内蕴之象明显，此时外邪已去大半而以正虚为主，治疗重在健脾运湿化滞，扶正袪邪，因此加用茯苓、苏梗、莱菔子等健运中焦之品。三诊时患者鼻部症状已愈，治疗关键在于防复发，治以调补脏虚、调和阴阳，使脏虚得补、阴阳得和、表虚得固，则不易招致外邪，疾病不再复发，故以膏方调补和体质调理为主，同时嘱患者长期练习六字诀，给予患者三伏天穴位贴敷，内外并重的中医一体化规范治疗，既巩固了治疗效果，又从根本上防止了疾病复发。

6 结语

综上所述，苏教授认为治疗AR应抓住其内外因合病、本虚标实的特点，在补益正气、调补脏虚的基础上加用治标祛邪之剂，辨证施治，随证化裁，方能取得疗效。同时重视中医一体化治疗，缓解期体质调理，养治结合、内外同治，以防病复发。