臧力学三阶疗法治疗痛风性关节炎验案举隅

杨然然 陈 冰 臧力学

1 天津中医药大学第一附属医院 300000

痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性疾病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于中医的“痹病”“历节”等范畴[1]。主要分为痛风急性发作期和间歇期及慢性关节炎期，急性发作期表现为关节红肿热痛或伴活动受限，间歇期及慢性关节炎期仅表现为血尿酸增高，或伴有关节肿胀畸形或痛风石形成，而疼痛表现不明显，严重者可出现关节残疾和肾功能不全[2]。对人们正常的工作学习产生了一定不利的影响。近年来，随着生活水平的提高和饮食结构的巨大改变，痛风的患病人群也呈逐年上升的趋势，臧力学是天津中医药大学第一附属医院老年病科主任医师，从事内科临床工作40年余，主张以“急标缓本间则稳”的三阶疗法治疗痛风，经验丰富，临床大多收获良效。笔者跟随臧师学习1年余，现将其治疗急性痛风性关节炎的一则验案记载如下。

1 验案

高某，男，51岁，2019年1月24日初诊，主诉5d前因饮酒后出现左足大趾关节红肿热痛，加重2d，疼痛处皮肤色红，皮温增高，疼痛不可触近，自行服用“双氯芬酸钠缓释片”和“秋水仙碱片”后，疼痛稍有缓解，但仍有红肿，为求进一步诊治就诊于臧师门诊，现左足大趾关节红肿疼痛，疼痛处皮肤色红，皮温增高，疼痛不可触近，伴左足关节活动受限，纳可，寐安，二便正常，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。即于我院查血尿酸526μmol/L(+)，血肌酐82.5μmol/L(-)，血尿素4.18mmoL(-)，快速C-反应蛋白<5.00mg/L(-)，超敏C-反应蛋白1.72mg/L(+)，尿pH 5.0(-)，肝功能全项(-)，查左足关节正侧位X线示：左足第1跖骨远端低密度影？考虑左足第1跖趾关节退变，左足第1跖趾关节旁软组织肿胀。既往痛风病史2年余，近1年急性痛风性关节炎反复发作2次，臧师详细了解其病史后，西医诊断为急性痛风性关节炎发作期，中医四诊合参，辨证为湿热痹阻证，予中药汤剂，组方：土茯苓15g、粉萆薢15g、山慈菇6g、桑枝15g、忍冬藤15g、青风藤15g、豨签草15g、伸筋草10g、虎杖15g、关黄柏10g、炒苍术15g、延胡索10g、酒蕲蛇5g、皂角刺10g、白芍15g、威灵仙15g、甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。同时予碳酸氢钠0.5g，口服，3次/d。嘱患者多饮水，清淡饮食，忌酒，多卧床休息，避免剧烈运动与受凉。

2019年1月31日二诊，患者左足大趾关节红肿热痛消失，但仍有轻度关节活动受限，舌淡红，苔黄稍厚，脉滑。予一诊原方去延胡索、皂角刺、山慈菇，加桑寄生、杜仲、山茱萸。继服14剂。予苯溴马隆25mg，口服，1次/d；碳酸氢钠0.5g，口服，3次/d。嘱患者多饮水，规律饮食运动，多增加新鲜蔬菜的摄入。

2019年2月14日三诊，患者左足关节活动正常，舌淡红，苔白，脉缓。复查：血尿酸382.5μmol/L(-)，血肌酐81.2μmol/L(-)，血尿素4.15mmol/L(-)，快速C-反应蛋白<5.00mg/L(-)，超敏C-反应蛋白0.82mg/L(-)，尿pH 6.5(-)。予痛风胶囊(我院院内制剂，主要成分为土茯苓、萆薢、山慈菇等)4粒，口服，3次/d；苯溴马隆25mg，口服，由1次/d改为隔日1次；碳酸氢钠0.5g，口服，3次/d。嘱患者控制饮食，减少食用高嘌呤食物，限烟酒，定期监测血尿酸水平、肾功能和肝功能。

2019年5月27日复查血尿酸406.17μmol/L(-)，血肌酐78.56μmol/L(-)，血尿素4.11mmol/L(-)，肝功能全项(-)，随访至今未再复发痛风性关节炎。

2 讨论

臧师认为痛风性关节炎大多内由病久损伤机体气血阴阳，气血肝肾不足，外因多由恣食肥甘厚腻或酒热海腥发物，久之导致脾失健运，升清降浊功能受损，水谷无以运化，湿浊之邪内生，日久酿生湿热浊毒，湿热浊毒滞于经络血脉，致气血运行不畅，血滞为瘀，津停为痰，不通则痛；痰浊、湿热、瘀血、浊毒相互影响，复感外邪，反复发作，迁延难愈，郁于关节，客于肌肉、筋骨之间，则灼热红肿，痛不可触。

2.1 第一阶 痛风性关节炎急性期的治疗原则为清热祛湿、活血解毒、通络止痛。方中选用土茯苓味甘性平入肝胃经，专功利湿解毒，通利关节，萆薢利湿去浊，祛风除痹，二药伍用，祛湿通络止痛之力益彰。有研究表明，萆薢总皂苷可以降低血清胆固醇，山慈菇其含有秋水仙碱及其衍生物，可迅速缓解痛风性关节炎的症状[3]；桑枝横行四肢、行津液、除湿消肿；忍冬藤、青风藤、伸筋草、威灵仙主通利关节，舒筋活络；豨签草调节免疫功能，祛湿通脉，补肝肾；炒苍术、关黄柏一温一寒，相互制约，相互为用，并走于下，清热燥湿、消肿止痛之力增强；虎杖清热利湿解毒，使湿热之邪从小便而去；延胡索、酒蕲蛇行气通络止痛之力尤甚；皂角刺温通辛散，药力锐利，直达病所，消肿败毒；白芍味酸，得木之气最纯，甘草味甘，得土之气最厚，二药伍用，酸甘化阴，敛阴养血，缓急止痛；全方共奏清湿热、祛湿浊、通经络、止痹痛之效。同时因患者尿pH过低，故需辅以碳酸氢钠片碱化尿液，促进尿酸排泄，改善症状。臧师提出痛风性关节炎急性期一定不能降尿酸治疗，因为发作时使用了降尿酸药物后血尿酸快速降低沉积在关节中的血尿酸向血中转移，刺激关节滑膜并在新的部位形成尿酸盐结晶，从而加重疼痛。

2.2 第二阶 二诊时患者关节红肿热痛好转，臧师治疗痛风间歇期的原则为补益气血肝肾，故去延胡索、皂角刺、山慈菇，加桑寄生、杜仲、山茱萸等以补肝肾、强筋骨。同时给予苯溴马隆降尿酸、碳酸氢钠片碱化尿液治疗。

2.3 第三阶 三诊时患者关节活动正常，臧师主张痛风慢性关节炎期应控制尿酸水平，采取“中药治疗为主，西药治疗为辅”的原则。痛风胶囊是我院院内所制中成药，主要成分为土茯苓、萆薢、山慈姑等，与中药汤剂有相同的作用也为患者提供了方便。有研究表明，苯溴马隆是一种能下调血尿酸浓度的药物，能有效抑制痛风性关节炎肾小管的重吸收功能，促进尿酸排泄，从而降低尿酸水平。碳酸氢钠是一种抗酸剂，能够碱化尿液两者联合应用能够维持体内的酸碱平衡，提高疗效[4]。临床上臧师采取小剂量应用降尿酸的药物，故根据尿酸数值将苯溴马隆改为隔日1次，也能很好地控制血尿酸水平，同时也减少了对肾脏的损害。

3 小结

臧师治疗痛风性关节炎的原则为“急标缓本间则稳”三阶疗法，急则治其标，以清热祛湿、活血解毒、通络止痛为主治疗关节红肿热痛；缓则治其本，以补益气血肝肾为主兼予苯溴马隆降尿酸治疗；间歇期以中成药痛风胶囊缓治为主，辅以降尿酸而稳定收功。臧师德术双馨，中西汇通，笔者有幸跟师学习，将其经验整理记录，为中医在痛风性关节炎的治疗提供有效的思路，以供同仁借鉴。