血清hs-CRP、脂联素、RDW及NRBC对重症急性胰腺炎病情的预测价值

2020-02-22 07:29:26 中国现代医生 2020年36期

耿莹莹

[摘要] 目的 探討超敏C反应蛋白(hs-CRP)、脂联素(APN)、红细胞分布宽度(RDW)及有核红细胞(NRBC)与急性胰腺炎病情严重程度的相关性及其预测能力。 方法 2016年11月~2019年10月急性胰腺炎患者137例为研究对象,根据严重程度分为轻症组(MAP组)和重症组(SAP组),对比两组hs-CRP、APN、RDW及NRBC水平的差异,分析其与急性胰腺炎评价指标APACHE-Ⅱ评分、Ranson评分和Balthazar CTSI评分的相关性,通过ROC曲线和多因素Logistic回归评估各指标对SAP的预测能力。 结果 MAP组患者hs-CRP、RDW及NRBC水平显著低于SAP组,而APN水平显著高于SAP组,差异有统计学意义(P<0.05); Pearson相关性分析显示hs-CRP、RDW及NRBC与APACHE-Ⅱ评分、Ranson评分和Balthazar CTSI评分呈正相关,而APN与APACHE-Ⅱ评分、Ranson评分和Balthazar CTSI评分呈负相关,差异有统计学意义(P<0.05);ROC曲线显示,hs-CRP、APN、RDW及NRBC对SAP均具有预测能力,曲线下面积(AUC)分别为0.752、0.779、0.790、0.776,四者联合的AUC为0.923,敏感性为88.2%,特异度为93.4%,95%置信区间为0.861~0.984;多因素Logistic回归分析显示,hs-CRP、APN、RDW及NRBC是SAP的独立危险因素(P<0.05)。 结论 hs-CRP、APN、RDW和NRBC水平与急性胰腺炎患者病情严重程度具有相关性,且可作为SAP临床预测的指标,具有较高的临床推广价值。

[关键词] 急性胰腺炎;超敏C反应蛋白;脂联素;红细胞分布宽度;有核红细胞

[中图分类号] R576          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2020)36-0052-05

[Abstract] Objective To explore the correlation between high sensitivity C-reactive protein(hs-CRP), adiponectin(APN), red blood cell distribution width(RDW) and nucleated red blood cells(NRBC) and the severity of acute pancreatitis and their predictive ability. Methods A total of 137 patients with acute pancreatitis(AP) admitted to our hospital from November 2016 to October 2019 were selected as research objects. They were divided into the mild group(MAP group) and severe group(SAP group) according to the severity of disease. hs-CRP, APN, RDW and NRBC levels were compared between the two groups, and their correlation with Apache-Ⅱscore, Ranson score and Balthazar CTSI score of evaluation indicators of acute pancreatitis were analyzed. ROC curve and multivariate Logistic regression were used to evaluate the predictive ability of each index to SAP. Results The levels of hs-CRP, RDW and NRBC in MAP group were significantly lower than those in SAP group, while APN level was significantly higher than that in SAP group, with the statistically significant difference(P<0.05). Pearson correlation analyses showed that hs-CRP, RDW and NRBC were positively correlated with Apache-Ⅱ, Ranson and Balthazar CTSI scores, while APN was negatively correlated with Apache-Ⅱ, Ranson and Balthazar CTSI scores, with the statistically significant difference(P<0.05). ROC curve informed that hs-CRP, APN, RDW and NRBC had predictive ability for SAP, and their AUC was 0.752, 0.779, 0.790 and 0.776, respectively. The AUC of their combination was 0.923, the sensitivity was 88.2%, the specificity was 93.4%, and the 95% confidence interval was from 0.861 to 0.984. The multivariate Logistic regression analysis indicated that hs-CRP, APN, RDW and NRBC were independent risk factors of SAP(P<0.05). Conclusion The levels of hs-CRP, APN, RDW and NRBC are correlated with the severity of patients with AP, which can be used as indicators for clinical prediction of SAP, with high value in clinical promotion.

[Key words] Acute pancreatitis; High-sensitivity C-reactive protein; Adiponectin; Red blood cell distribution width; Nucleated red blood cells

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是由多种致病因素导致的胰酶异常激活,进而引起胰腺及其周围组织器官消化坏死的疾病,是常见的腹部急症之一,以病情多变、发展迅速为主要特点[1]。AP在临床上可根据症状轻重分为轻症急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis,MAP)和重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP),MAP的病理特征为胰腺水肿,具有自限性,病死率低于1%[2];而SAP的病理特征为胰腺出血坏死,继发胰腺、临近组织以致全身性感染,若无及时有效的治疗措施可导致患者多器官功能衰竭甚至死亡,病死率高达20%~30%[3]。AP早期临床症状常不明显,对预测疾病进展参考意义不大,虽如今存在一些AP的评估系统,如急性胰腺炎严重程度估计指标(Ranson评分)、胰腺CT严重程度评估(Balthazar CTSI评分)等,但往往操作复杂、灵敏度或特异性较差,临床预测能力有限,因此寻找一种易于操作、高度可靠的早期SAP预测方法十分重要。本研究以超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、脂联素(APN)、红细胞分布宽度(RDW)及有核红细胞(NRBC)作为研究指标,分析其对SAP病情的预测价值,为临床实践提供研究基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月~2019年10月间137例本院收治的急性胰腺炎患者作为研究对象进行回顾性分析,根据急性胰腺炎诊断标准将患者分为两组,即轻症组(MAP组)和重症组(SAP组)。其中MAP组78例,男41例,女37例,平均年龄(45.82±5.79)岁,病程(19.84±3.92)h,高血压17例,糖尿病11例,高脂血症18例;SAP组39例,男20例,女19例,平均年龄(46.27±6.63)岁,病程(20.51±4.74)h,高血压18例,糖尿病10例,高脂血症20例。两组患者性别、年龄、高血压、糖尿病和病因等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),MAP组和SAP组一般资料比较见表1。本研究经院伦理委员会审核批准,入组人群均签署知情同意书。

纳入标准:①患者通过临床症状、影像学检查和实验室检查确诊为急性胰腺炎,符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2019版)》[4]的诊断标准;②临床资料完整者。

排除标准:①合并严重心脑、肝肾等器官功能不全者;②合并恶性肿瘤;③合并免疫系统疾病或結缔组织疾病者;④合并精神疾病或意识障碍者;⑤存在先天疾病者。

1.2 方法

患者入院后进行常规治疗:胃肠减压、补液、营养支持等,入院24 h内抽取患者外周静脉血3 mL于EDTA抗凝管中,3000 r×10 min,取上清液置于-80℃保存待测。采用双抗夹心免疫化学发光法试剂盒(罗氏,美国)检测患者hs-CRP水平;采用Sysmex XN2000全自动血细胞分析仪(希森美康,日本)测定RDW及NRBC;采用ELISA试剂盒(R&D生物技术有限公司,美国)检测脂联素,操作严格按照试剂盒说明执行。

1.3 急性胰腺炎病情评价指标

两组患者入院24 h内进行急性生理及慢性健康(APACHE-Ⅱ)评分、急性胰腺炎严重程度估计指标(Ranson评分)、胰腺CT严重程度评估(Balthazar CTSI评分)。APACHE-Ⅱ评分由急性生理评分(APS)、年龄指数评分和慢性健康指数评分(CPS)三部分组成,其中APS共包括12项指标,每项0~4分,总分60分;年龄指数评分0~6分;CPS评分2~5分;因此APACHE-Ⅱ评分总分71分,评分越高,提示其病情越严重[5]。Ranson评分包括入院时的5项指标:年龄、白细胞数(WBC)、血糖、乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(AST)和入院48 h内的11项指标:年龄、WBC、血糖、LDH、AST、红细胞压积(HCT)降低、血清钙、碱缺失、尿素氮增加、液体缺乏、动脉氧分压,每项指标均记1分,总分11分,评分越高,提示其病情越严重[6]。Balthazar CTSI评分包括胰腺及胰腺周围情况将急性胰腺炎的CT变化(0~4分)和胰腺坏死程度(0~6分)两部分,总分10分,得分越高,提示病情程度越严重[7]。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件完成,计量资料以均数±标准差(x±s)来表示,采用t检验进行两组组间差异的比较;计数资料以率(%)来表示,采用卡方检验进行组间差异比较,采用Pearman相关分析hs-CRP、APN、RDW、NRBC与病情评价指标的相关性,采用ROC曲线评估hs-CRP、APN、RDW、NRBC对SAP的诊断价值,采用多因素Logistic回归模型对SAP患者病情程度进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MAP组与SAP组患者hs-CRP、APN、RDW及NRBC的比较

比较MAP组与SAP组患者hs-CRP、APN、RDW及NRBC水平可见,MAP组患者hs-CRP、RDW及NRBC水平显著低于SAP组,差异有统计学意义(P<0.01);MAP组患者APN水平显著高于SAP组,差异有统计学意义(P<0.001),见表2。

2.2 MAP组与SAP组患者病情评价指标的比较

评价MAP组与SAP组患者APACHE-Ⅱ评分、Ranson评分和Balthazar CTSI评分可见,MAP组患者APACHE-Ⅱ评分、Ranson评分和Balthazar CTSI评分显著低于SAP组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.3 hs-CRP、APN、RDW、NRBC与病情评价指标的相关性分析

通过Pearson相关性分析发现,hs-CRP、RDW及NRBC与APACHE-Ⅱ评分、Ranson评分和Balthazar CTSI评分均呈正相关,存在统计学意义(P<0.05);APN与APACHE-Ⅱ评分、Ranson评分和Balthazar CTSI评分呈负相关,存在统计学意义(P<0.05),见表4。

2.4 hs-CRP、APN、RDW、NRBC对SAP病情程度的预测价值

hs-CRP、APN、RDW、NRBC对SAP严重程度预测的ROC曲线显示,hs-CRP 曲线下面积为0.752,95%置信区间为0.641~0.863,敏感性为70.2%,特异度为85.4%,最佳截值为6.02 mg/dl;APN 曲线下面积为0.779,95%置信区间为0.675~0.883,敏感性为68.8%,特异度为85.7%,最佳截值为9.94 mg/L;RDW 曲线下面积为0.790,95%置信区间为0.689~0.891,敏感性为90.1%,特异度为68.5%,最佳截值为12.54%;NRBC 曲线下面积为0.776,95%置信区间为0.675~0.877,敏感性为85.4%,特异度为63.9%,最佳截值为0.90×109/L;hs-CRP +APN+RDW+NRBC联合曲线下面积为0.923,95%置信区间为0.861~0.984,敏感性为88.2%,特异度为93.4%,见封三图2。

2.5 hs-CRP、APN、RDW、NRBC对SAP患者病情程度的多因素分析

根据ROC曲线计算的截值,将hs-CRP、APN、RDW、NRBC进行二元分类转化,以病情严重程度为因变量(1=SAP,0=MAP),将年龄、性别、基础病史、病因情况、hs-CRP、APN、RDW及NRBC作为自变量进行多因素Logistic回归模型(采用向前:LR法),赋值见表5。

Logistic回归分析显示,hs-CRP[OR=1.975,95%CI(1.738~2.622)]、APN[OR=3.285,95%CI(2.245~4.673)]、RDW[OR=2.228,95%CI(1.725~2.518)]和NRBC[OR=2.046,95%CI(1.708~2.929)]是SAP患者病情程度的独立危险因素(P<0.05),见表6。

3 讨论

急性胰腺炎的主要致病机制是胰腺细胞破坏或异常激活导致胰酶损伤自身胰腺,可出现连锁型的炎症反应,使局部炎症转化为全身性炎症,严重危险患者的生命安全[8]。因此及时判断急性胰腺炎的严重程度,并给予合适的干预治疗十分重要[9]。急性胰腺炎病情进展主要是由于体内促炎-抗炎失调,促炎因子和抗炎因子比例失调导致的[10]。hs-CRP 是肝脏合成的一种正性急性反应蛋白,在感染、组织损伤等情况下水平显著升高,可作为评价机体感染损伤程度的指标之一[11]。APN是脂肪组织分泌脂肪因子之一,对机体物质代谢、促炎-抗炎平衡等具有重要作用[12]。有研究显示APN与肥胖密切相关,而肥胖不仅是AP的独立危险因素,也与AP的病情程度和预后有关[13]。RDW水平与感染、炎症、氧化应激和组织损伤具有相关性,可作为预测重症患者预后的重要指标,也有学者认为RDW与AP的发病密切相关[14]。NRBC 作为红细胞的早期形式,常见于新生儿外周血中,在正常情况下成人外周血无NRBC的存在[15]。研究发现,NRBC在重症患者中阳性率约为10%~30%,而SAP所涉及的胰液对胰腺及周围组织的消化可导致患者出现血管渗漏、多器官衰竭等,可进而导致NRBC阳性的出现[16]。因此可见,这四种指标均与重症炎症有关,可能对AP病情严重程度具有相关性。

本研究首先比较了MAP患者和SAP患者hs-CRP、APN、RDW、NRBC水平,发现MAP患者hs-CRP、RDW、NRBC水平显著低于SAP组,而APN水平显著高于SAP组,提示hs-CRP 、APN、RDW和NRBC可能与AP的严重程度具有联系。有研究表明,APACHE-Ⅱ评分、Ranson评分和Balthazar CTSI评分可作为评价急性胰腺炎病情的有效指标[17],因此本研究通过相关性分析发现,hs-CRP、APN、RDW和NRBC与AP严重程度指标APACHE-Ⅱ评分、Ranson评分和Balthazar CTSI评分密切相关,提示hs-CRP、APN、RDW和NRBC与AP的严重程度具有相关性。通过ROC预测hs-CRP、APN、RDW和NRBC单独和联合对AP患者严重程度发现,各指标单独对AP患者病情严重程度具有预测能力,联合后预测能力更高。多因素Logistic回归模型显示,hs-CRP 、APN、RDW和NRBC是AP患者病情严重程度的独立危险因素。王冠等[18]研究发现重症急性胰腺炎患者hs-CRP显著升高,且与炎症指标及病情程度呈正相关;也有研究认为hs-CRP对SAP患者的早期诊断具有参考价值,尤其是與其他指标共同作为评估时[19],与本研究一致。张引涛等[20]研究血清APN与Ranson评分的相关性,认为APN对急性胰腺炎的严重性和预后具有预测价值;在动物研究中也发现SAP大鼠模型APN水平要显著高于对照组[21],另一研究认为APN对SAP具有保护作用,可通过下调NF-κB通路降低炎症反应强度[22],提示APN的下降不仅可作为SAP的预测指标,也可能对SAP具有治疗或预后评价的作用。李丹等[23]认为RDW与SAP密切相关,且具有预测价值;一项急性胰腺炎严重程度和预后预测的研究认为,中性粒细胞-淋巴细胞比(NLR),血小板-淋巴细胞比(PLR),RDW和血尿素氮(BUN)对SAP的发生和不良预后具有良好的预测价值,其中RDW的预测能力最高[24]。NRBC作为重症疾病才会出现的指标,对SAP的发生可能具有预测功能,王静等[25]研究了SAP患者NRBC出现的影响因素,发现呼吸系统疾病比例、机械通气比例、PO2及APACHEⅡ评分与NRBC的产生有关,而NRBC的产生可以评价AP的严重程度。

综上所述,本研究发现hs-CRP、APN、RDW和NRBC对急性胰腺炎的病情严重程度具有重要的评估作用,可考虑作为早期SAP临床评估的预测指标。hs-CRP、APN、RDW和NRBC检测较为简便,且这四种指标均具有独立评价SAP的能力,联合后灵敏度、特异性均有所提高,评价能力更好,对临床推广应用的前景。

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(收稿日期:2020-06-11)