基于肾络理论浅析慢性肾脏病的辨证施治

2020-02-22 07:29:26 中国现代医生 2020年36期

胡平新 金思佳 黄科 娄成利 鲁盈

[摘要] 慢性肾脏病是指肾脏结构、功能障碍超过3个月,可有蛋白尿、血尿、水肿、肾功能减退等诸多表现,属于临床难治性疾病范畴,最终往往进展至终末期肾病。而从中医肾络理论出发,肾络网络分布于肾脏,是肾之气血津液运行输布的重要通道,由于六淫外邪、瘀血、痰饮、浊毒等致病因素侵袭肾络,久病入络,致使络道气机郁滞、血行不畅,脏腑功能紊乱,从而引起尿浊、尿血、水肿、癃闭等诸多病变。“肾络瘀阻”是肾络病发生的核心病机,久之肾络渐损,即可进一步进展为“溺毒”“关格”等肾功能衰竭的病理阶段。基于肾络理论,运用中医药疗法对慢性肾脏病辨证施治,可有效减轻肾络病症,改善肾功能,从而控制疾病进展。

[关键词] 慢性肾脏病;肾络;久病入络;中医药疗法;辨证施治

[中图分类号] R256.5;R249.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2020)36-0130-04

[Abstract] Chronic kidney disease refers to the structure and dysfunction of the kidney for more than three months, which may have many manifestations such as proteinuria, hematuria, edema, and renal dysfunction. It belongs to the category of clinically refractory diseases, and it often progresses to end-stage renal disease. While starting from the theory of kidney collaterals in Chinese medicine, the network of kidney collaterals is distributed in the kidneys and is an essential channel for the circulation and transfusion of the qi, blood, and body fluid of the kidneys. Due to pathogenic factors invade the kidney network, including six external pathogens, blood stasis, phlegm, and turbidity, and the long-term illness enters the collaterals, stagnation of collateral qi, poor blood circulation, and dysfunction of the viscera occurs, resulting in turbid urine, blood in the urine, edema, obliteration and many other diseases. "Kidney collateral stasis" is the core pathogenesis of kidney collateral disease. If the kidney collateral is gradually damaged over time, it can further progress to the pathological stage of renal failures, such as "nidu" and "guange". Based on the theory of kidney collaterals, the use of traditional Chinese medicine to treat chronic kidney disease based on syndrome differentiation can effectively reduce kidney collateral disorders, improve kidney function, and control disease progression.

[Key words] Chronic kidney disease; Kidney collateral; Chronic disease entering collateral; Traditional Chinese medicine therapy; Syndrome differentiation and treatment

慢性腎脏病是指各种原因引起肾脏结构或功能损伤≥3个月,或肾小球滤过率下降[eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)]超过3个月。本病病情迁延,有不同程度的肾功能损害,临床诊治难度较大,往往呈不可逆性进展,最终可至慢性肾脏病5期,即尿毒症。本病属中医学“水肿”“虚劳”“关格”“溺毒”等范畴,与肾络理论中所谓的“肾络病”相契合。而肾络是分布于肾脏的络脉系统,络脉由经脉支横别出,其将经脉中运行的气血弥散渗透到脏腑组织,以维持人体正常的生命活动,其功能失调会导致络脉中气血瘀阻、津液凝聚等病理改变。现代中医络病理论指出,慢性肾脏病多缠绵难愈,病久则瘀、毒、痰、湿、虚互结而痹阻肾络,络不通则病自生,肾功渐衰[1]。近年来肾络理论在慢性肾脏病的临床应用日益受到重视,不少知名肾病专家在临床运用中均获得了良好的疗效,这也为中西医临床治疗难治性肾病提供新的方法与思路。现报道如下。

1 肾络理论

肾络理论是起源于络脉学说,络脉学说是经络系统的重要组成部分,最早开始于先秦至战国时代,先后在《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》《脉法》等一批中医古籍中得以传承发展。直至《黄帝内经》“经脉为里,支而横者为络”,其指出络脉逐层细分,遍布于脏腑组织间的网络系统,其有贯通营卫、双向流动的特性,从而充分发挥通行气血、营养脏腑的生理功能,即“行气血、营阴阳”[2]。清代医家叶天士认为,邪气入侵后传变“由经脉继及络脉”,揭示了病邪由经入络、由功能性病变发展为器质性病变的慢性病理进程[3]。叶氏提出“经主气,络主血”“初为气结在经,久则血伤入络”,是“久病入络”“络病以瘀为要”的重要理论依据,从而建立了完整的络病理论体系[4]。后世吴鞠通所著《温病条辨》和《吴鞠通医案》中对络脉理论多有论述,并以辨虚实为首要。当代国医大师吕仁和教授[5]在八十年代提出“肾络癥瘕”是糖尿病肾病的主要病机,并重视从气血论治肾络疾病,从此揭示了中医肾络病机学说。有研究[6]认为络脉系统是机体联系最广泛的网络通道,其涵盖了西医的血液微循环系统,维持着机体稳态。任何疾病发展到一定程度皆会影响络脉的正常功能,初病常不显于外,但随着经络系统而弥散扩大,最终可表现出络病。而随着吴以岭院士编撰的《络病学》出版,标志着络病学说的形成,也进一步奠定及发展了肾络理论。可见,肾络包含了肾脏微血管网络体系,若肾络保持充盈、通畅,气血津液渗灌出入有序,则肾主水液、主藏精等生理功能得以充分发挥;若肾络受各种致病因素影响而阻滞不畅,络道瘀阻,则络病由生。

2 病因病机研究

祖国医学认为,络脉是运行气血的重要通道,而气血共同发挥着濡养五脏六腑、四肢百骸的功能。其中络血在络道中循环流注不已,渗灌周身。若邪壅络道,则阻碍血液流通,日久便滞留为瘀,正如《叶天士医案精华》所载“络乃聚血之所,久病必瘀闭”。络血的灌渗不足是肾络功能失常的主要原因,而络脉瘀阻为络病发生的基本病理特征,即“久病入络为瘀”(王清任《医林改错》)。而络气具有温煦及推动运行之功,《内经》中首提“邪气实则络脉壅盛,正气虚则络脉空虚”,《类证治裁·积聚》云“气行则络脉通”,若络气郁滞,则脏腑气机失调,百病由生。故从络脉病变及脏腑病机角度,吴以岭院士在《络病学》中首提肾络病[7],指出其有易滞、易瘀的病理特点,其相当于现代的慢性肾脏病,主要病因有六淫外邪、饮食劳倦、瘀血、痰饮、水湿、浊毒等阻滞并损伤络脉,或正气不足、久病入络[8]。

慢性肾脏病发展至终末期肾病是一个长期的病程演变,正所谓“久病入络”,叶传蕙教授[9]指出“肾病多病程较长,病邪日久入络,即会出现气机不畅、瘀血阻滞等病证”。当肾络发生病变,主要表现有蛋白尿、血尿、水肿[10]:①蛋白尿:肾主藏精,若肾络阻滞不畅,肾络气血不能充分灌渗肾脏,肾之封藏失司,则蛋白质等精微物质随尿液混杂溢出;②血尿:肾络之中络血周流反复,充分发挥着营养供给和津血互换的功能,若肾络瘀阻,血不循经,则可见尿血,亦有络虚失荣而自发血溢脉外之病变;③水肿:肾主水液,若络气郁滞、络血瘀阻,则水液输布代谢功能失常,久之水停泛溢而发为水肿。

结合现代医学理论,各种致病因素在肾络滞留积聚,难以清除,其长期持续地侵袭肾脏,肾脏本身的生理功能受损,即影响肾之藏精纳气、通调水液、升降出入的功能,水液、毒素潴留体内,影响血流动力学改变,致使肾小球滤过率下降,即肾功能减退。从微观辨证角度,此阶段肾小球毛细血管网血流量减少,肾小球内血液黏滞甚则瘀阻不通,炎症介质、免疫复合物、代谢产物等各种致病因素沉积于肾脏,肾小球滤过膜屏障功能被破坏,精微外漏,进一步加重肾损害,最终演变为肾功能衰竭。

3 辨证施治

慢性肾脏病的络病病机以肾络阻滞、气血不畅为机制,尤以“肾络瘀阻”为核心,临证施治时当以“疏通肾络”为要,正如清代医家傅青主所言,“久病不用活血化瘀,何以破日久闭结之瘀滞”。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中首次提出辛温通络、虫药通络等治络之法,并创制了大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸等名方。清代叶天士在《临证指南医案》中提出“络以辛为泄”“大凡络虚,通补最宜”等络病理论。现代中医名家赵玉庸教授结合多年临床实践及实验研究指出[11],IgA肾病属络病范畴,肾络瘀阻是贯穿本病始终的基本病机,临床治疗时需重用以虫类药为主的活血化瘀通络药物。刘玉宁教授[12]认为肾小球疾病均隶属肾络病,临床可有肾络不荣、肾络失和、毒滞肾络、肾络壅滞、肾络痹阻、络息成积等证型。周锦教授将络病理论与肾脏的生理解剖结构相结合,提出肾络微型癥瘕理论,并将其应用于CKD各阶段治疗,常用血府逐瘀汤、桃红四物汤、少腹逐瘀汤等方剂,以及莪术、三棱、积雪草、大黄、川芎、丹参等活血化瘀消癥通络中药,均获得较好疗效[13]。曹式丽[14]认为,络病之初表现为络气郁闭,辛香草木之品尚能通达络气;而久病入络,湿浊痰瘀混处络中,需虫类药方能起到活血化瘀通络之效;曹教授治疗慢性肾脏病善用藤类通络药或虫蚁搜络药,藤类药常用络石藤、青风藤、鸡血藤,虫类药常用全蝎、地龙、蝉蜕。有学者[15]认为蛋白尿的形成是因外感或内伤起病致肾络流断或肾络瘀阻,致肾络失固,精微物质外泄,治疗时当运用通络固肾法,临床常用丹参、赤芍、地龙、僵蚕等药物通络,用金樱子、芡实、黄芪等药物固肾。胡俊华等[16]运用抗纤灵方(丹参、制大黄、桃仁、当归、牛膝)将48只肾络病慢性肾功能衰竭模型大鼠进行分组研究,认为抗纤灵方对p-Smad和TGF-β表达起到调节作用,具有一定抗肾脏纤维化作用,可疏通肾络,并有效改善肾功能。戴恩来教授等开辟发展了“毒损肾络”理论,其认为诸邪久踞成毒,毒瘀凝聚,继则损及肾络,治疗时注重解毒通络、益气固肾,常用升清降浊、调畅气机法,在临床作用机制上具有抑制肾脏微炎症状态、延缓肾脏纤维化、促进微血管新生等作用[17-18]。

4 病案举例

胡某某,女,60岁,因“反复双下肢浮肿伴泡沫尿1个月”于2020年6月16日就诊。患者既往2型糖尿病病史20年,平时皮下注射门冬胰岛素(特充)早6 U 中4 U 晚4 U,地特胰岛素睡前10 U降糖治疗,近期空腹血糖波动于7.1~10.0 mmol/L,餐后血糖总体控制稳定;有高血压病史5年,平时口服苯磺酸氨氯地平片5 mg 每日2次,血压控制稳定。1个月前患者无明显诱因下出现双下肢浮肿反复发作,晨轻暮重,伴尿中泡沫增多。刻下:神志清,精神稍软,形体偏瘦,四肢无力,胃纳欠佳,腰酸痛,双下肢凹陷性浮肿,泡沫尿,夜尿3~5次,大便2日一行,舌质暗红,舌下脉络紫暗迂曲,苔薄白腻,脉弦细。辅助检查:尿常规:蛋白3+。尿敏感肾功能:尿微量白蛋白 2100.0 mg/L,尿α1-微球蛋白 63.00 mg/L。血常规:血红蛋白 86 g/L。生化:谷丙转氨酶 10 U/L,清蛋白 33 g/L,血肌酐392 μmol/L,血钾4.5 mmol/L。B超:双肾大小正常。诊断:中医:消渴肾病,气阴两虚兼络脉瘀阻证;西医:慢性肾脏病4期,糖尿病肾病,肾性贫血,2型糖尿病,高血压病。根据患者症、舌、脉,拟中药方剂如下:黄芪30 g,炒党参15 g,生地黄15 g,山茱萸 16 g,茯苓20 g,炒白术15 g,防己10 g,炒麦芽10 g,焦六曲10 g,鸡血藤15 g,地龙10 g,三棱16 g,莪术16 g,川牛膝10 g,杜仲10 g,仙灵脾15 g,土茯苓30 g,六月雪30 g,制大黄10 g,每日1剂,早晚温服。有研究报道[19],瘀血是贯穿糖尿病及糖尿病肾病全程的病理因素。该患者消渴病日久,气血渐亏,营卫两虚,络虚失荣则正气不足,瘀血与痰湿、浊毒等致病因素内生并互相攀援而壅滞三焦,血流凝滞,久病入络,肾络瘀阻,精微外漏,进而发展至慢性肾脏病4期、糖尿病肾病。治疗时当先以黄芪、党参、仙灵脾补气升阳,生地黃、山茱萸收敛气阴,再辅以白术、麦芽、神曲之辈健脾开胃以建中焦回气血,卫气、营阴渐得恢复,络脉方能充盈荣和而通畅。而消渴日久,全身络脉必受邪侵犯而阻滞不畅,肾络乃聚血之所,瘀、毒久久盘踞于肾络易形成癥瘕积聚之证,若使络脉畅通无阻,须予鸡血藤、地龙、三棱、莪术、牛膝治以活血通络、逐瘀开痹,再助以土茯苓、六月雪、制大黄祛湿降浊毒,方得以癥积消、肾络通。

2020年6月31日,二诊,患者乏力、纳呆症状明显好转,腰酸痛、夜尿症状稍有改善,双下肢浮肿消退,尿中泡沫减少,舌质淡红,舌下脉络紫暗减轻,苔薄白,脉沉细。辅助检查:尿常规:蛋白2+。尿敏感肾功能:尿微量白蛋白 1200.0 mg/L,尿α1-微球蛋白 50.00 mg/L。血常规:血红蛋白 98 g/L。肾功能:血肌酐279 μmol/L。患者肾功能较前明显好转,各项症状减轻,嘱清淡饮食,避免肾毒性药物及食物,注意休息,调畅情志,续服上方2周。

2020年7月14日,三诊,患者尿中仍有泡沫,夜尿2~3次,余症状基本恢复,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。辅助检查:尿常规:蛋白2+。尿敏感肾功能:尿微量清蛋白 1450.0 mg/L,尿α1-微球蛋白 72.00 mg/L。血常规:血红蛋白 95 g/L。肾功能:血肌酐240 μmol/L。肾络病乃沉疴痼疾,临床尤以蛋白尿、血肌酐反复无常,治疗时需坚持活血通络为诊疗基石,故鸡血藤、地龙、三棱、莪术等不变,而祛邪之后当辅以固肾之法,患者胃气已复,于上方中去炒麦芽、焦六曲,加金樱子15 g、芡实15 g补肾固精,并加量黄芪至45 g,再服2周。

2020年8月2日,四诊,患者尿中泡沫较前明显减少,胃纳可,夜尿1~2次,余无不适,舌淡红,苔薄腻,脉细。辅助检查:尿常规:蛋白1+。尿敏感肾功能:尿微量清蛋白(MA) 870.0 mg/L,尿α1-微球蛋白(A1M)33.00 mg/L。血常规:血红蛋白 102 g/L。肾功能:血肌酐223 μmol/L。该患者后续随访血肌酐维持在200~220 μmol/L,病情基本控制稳定。本案运用中医肾络理论,以通络、化瘀为治疗核心,结合固肾、补气、养阴、降浊诸法,加减用药,得以疏通肾络,巩固肾气,有效控制疾病的进展。

《黄帝内经》指明络脉是联系脏腑与气血津液的功能性网络,清代叶天士首提“久病入络”,并为后世留下治络之法[20]:气虚则补中以行气,气滞则开郁以宣通;血虚则养营以通络,血瘀则入络以攻痹。而当代吴以岭院士归纳总结了络病的病机理论,首次提到了“肾络病”的概念。肾络之病为临床顽疴痼疾,诸邪既已入络,则如吴以岭所言“易入难出”。本病病情迁延难愈,反复无常,辨证施治时当以“瘀”为要,以治气血为先,气血充盈、通畅,则肾络荣和、畅通。而肾脏解剖结构下的毛细血管网与肾络有相通之处,亦有中医络病理论所谓易瘀滞成病的特点[21],故现代诸多中医肾病学家均运用肾络理论治疗慢性肾脏病并获得了一定的临床疗效[22]。慢性肾脏病在临床疾病谱较广,主要病种有IgA肾病、膜性肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎等,均隶属于肾络疾病,表现为不同形式的络脉阻滞,可有瘀血、痰饮、浊毒等不同病理产物壅塞络道,亦或有肾络气血阴阳虚而不荣[23-24]。

综上所述,在临床辨证施治时,需牢牢把握“久病必瘀”“络以通为用”的理念,当运用虫类药、藤类药与活血化瘀药相结合,充分发挥其活血通络、宣痹化瘀的作用,络道通则肾功可渐复,同时可兼治以益气通络、养血和络、固肾通络、行气通络、解毒通络等。深化肾络理论的认识,可更有效发挥祖国医学的治疗优势,对中西医临床治疗难治性肾病有一定借鉴意义。

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(收稿日期:2020-09-09)