绘画治疗联合利培酮对长期住院精神分裂症患者精神症状及轻中度焦虑抑郁的影响

李丹 李冠男 崔洪梅 黄婉仪 郝军锋

[摘要] 目的 探讨封闭式管理期间绘画治疗联合利培酮对长期住院精神分裂症患者精神症状及情感症状的影响。 方法 选择2019年10月～2020年3月在我院长期住院规律服用利培酮的精神分裂症患者600例，通过焦虑自评量表（SAS）与抑郁自评量表（SDS）评定患者的焦虑与抑郁情况，通过阳性与阴性症状量表（PANSS）评定患者的精神状况;剔除无焦虑抑郁情绪及重度焦虑抑郁的患者;选取50分≤SAS评分≤69分，50分≤SDS评分≤69分的患者共78例，采用随机数字表法分为对照组和干预组，每组各39例。对照组进行病区内康复活动，干预组进行病区内康复活动联合绘画治疗，两组均干预一个疗程，共6周，比较两组患者的PANSS阴性症状评分、SAS评分、SDS评分结果。 结果 干预一个疗程后，干预组的PANSS症状评分、SAS评分、SDS评分均显著低于对照组（P<0.05）。 结论 绘画治疗可改善封闭式管理期间精神分裂症患者的阴性症状及焦虑抑郁情感症状，值得在封闭式管理期间或在长期住院精神分裂症患者中推广。

[关键词] 绘画治疗;精神分裂症;精神病性症状;情感症状

[中图分类号] R749.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）35-0084-04

[Abstract] Objective To explore the effect of painting therapy combined with risperidone on the mental and emotional symptoms of long-term hospitalized patients with schizophrenia during closed management. Methods A total of 600 patients with schizophrenia who took risperidone regularly were hospitalized for a long time from October 2019 to March 2020 in our hospital were treated with the Self-Rating Anxiety Scale（SAS） and Self-rating Depression Scale（SDS） to assess the patient′s anxiety and depression. Positive and Negative Syndrome Scale（PANSS） was used to assess the patient's mental status. Patients without anxiety， depression and severe anxiety and depression were excluded， and 78 patients with 50 points ≤SAS score≤69 points and 50 points≤SDS score≤69 points were selected. The patients were divided into the control group and the intervention group according to the random number table， with 39 cases in each group. The rehabilitation activities in the ward of the control group remained unchanged， and the intervention group was given rehabilitation activities in the ward combined with painting treatment. The intervention was performed for a course of 6 weeks. PANSS negative symptom score， SAS score， SDS score results between two groups were compared. Results After one course of treatment， the PANSS symptom score， SAS score， and SDS score of the intervention group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Painting therapy can improve the negative symptoms and anxiety and depression symptoms of patients with schizophrenia during closed management. It is worthy of promotion during closed management or in long-term hospitalized patients with schizophrenia.

[Key words] Painting therapy; Schizophrenia; Psychotic symptoms; Affective symptoms

精神分裂癥是最常见的精神病性疾病，具有感知、思维、情感、行为等多方面障碍，以精神活动与环境间的不协调为特征。精神分裂症的症状主要分为阳性症状、阴性症状及情感症状、认知功能障碍症状[1]。抗精神病药物是精神分裂症的主要治疗方法，但与体重增加、血脂异常、糖代谢失衡有关，易引起代谢综合征[2]。艺术治疗是指在各种医疗、心理治疗、康复、社区或教育情境中，专业人员有意识地运用艺术形式和创作过程对患者或接受者实施干预[3]。美国国家创造性艺术治疗联合会（National coalition of creative arts therapies associations，NCCATA）认为艺术治疗可通过促进健康、交流和表达，以促进当事人改善身体、情绪、认知和社会功能，从而提高其自我觉察力，促进人格转变[4]。艺术治疗的形式包括音乐疗法、舞蹈疗法、美术心理疗法、书画疗法、阅读疗法等;而狭义的艺术治疗则专指绘画治疗。绘画治疗有多种绘画评估疗法，其中房-树-人测验（House-tree-person test，HTP）及房-树-人动力测验（Kinetic house-tree-person test，KHTP）的应用最多[5]。以往研究显示，不同的绘画治疗效果相当，研究主要探讨绘画治疗对患者精神病性症状、服药依从性、生活满意度方面的影响，较少涉及对精神分裂症患者情感症状的影响[6]。2019年我院精神分裂症患者平均住院时间为（5.96±3.12）年，在全封闭式管理期间，园艺治疗、舞动治疗、手工治疗等病区外的康复活动停止，原病区内的康复活动不变，家属停止探视对精神分裂症患者的情绪造成一定影响。绘画治疗不限制时间、场所，故本研究探讨封闭式管理期间绘画治疗对长期住院精神分裂症患者精神症状及情感症状的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2019年10月～2020年3月在我院长期住院的精神分裂症患者600例，通过焦虑自评量表（Self-rating anxiety acale，SAS）与抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）评定患者的焦虑与抑郁情况，通过阳性与阴性症状量表（PANSS）评定患者的精神状况;剔除无焦虑抑郁情绪及重度焦虑抑郁的患者;选取50分≤SAS评分≤69分，50分≤SDS评分≤69分的患者共78例，采用随机数字表法分为对照组和干预组，每组各39例。纳入标准：①符合国际疾病分类第10版（International classification of diseases，ICD-10）中关于精神分裂症的诊断标准;②年龄18～60岁;③50分≤SAS评分≤69分，50分≤SDS评分≤69分;④入组前3个月抗精神病药物剂量保持稳定;⑤自愿参加试验并签署知情同意书。排除标准：①近期服用抗焦虑、抗抑郁药物;②对绘画材料过敏;③合并严重心脑血管疾病;④合并重度焦虑、抑郁。本研究通过广州市民政局精神病院医学伦理委员会评审。

1.2 方法

SAS与SDS评定采用自评和面询方式，所有评估者均为有5年以上临床经验的精神科医师，其中量表评估员4名、绘画治疗实施者3名，评估前均统一进行专业培训，通过一致性检验。

对照组患者参加医院统一安排的病区内康复活动，并定时按量服用利培酮（北京天衡药物研究院南阳天衡制药厂，批准文号：国药准字H20061072，规格：1 mg×24 s），持续治疗6周。

干预组患者在对照组的基础上同时接受绘画治疗，1 h/次，2次/周，共6周。第1周第1天要求患者自由绘画，绘画“曾经给他们留下深刻印象的任何东西”，过程中向患者提问“这是什么”“你如何看待”，鼓励患者表达自己的担忧、幸福或希望。第1周第3天，给予指导语，要求患者画“房”，过程中向患者提问“这是什么”“你如何看待”;第2周第1天要求患者画“树”，第2周第3天要求患者画“人”;第3周第1天要求患者画“房树人”，第3周第3天对所有绘画进行总结，过程中均鼓励患者表达。第4～6周重复第1～3周的内容[7]。干预组所有患者均完成绘画治疗的疗程。

1.3 观察指标及评价标准

（1）SAS评分：采用SAS评估患者的焦虑情况，SAS采用4级评分，主要评定症状出现的频率。“1”表示没有或很少时间有，“2”表示有时有，“3”表示大部分时间有，“4”表示绝大部分或全部时间都有。SAS的主要统计指标为总分，20个项目的得分相加即为粗分，粗分×1.25后取整数即得到标准分。按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分。分数等级中，1为正常状态，标准分为<50分;2为轻度焦虑，标准分为50～59分;3为中度焦虑，标准分为60～69分;4为重度焦虑，标准分为≥70分[8]。

（2）SDS评分：采用SDS评定患者的抑郁情况，以衡量其抑郁状态的轻重及在治疗中的变化。评定采用1～4记分，评定时间为过去1周内，各题得分相加为粗分，粗分×1.25后取整数即得到标准分。抑郁评定的临界值为50分，分值越高表示抑郁倾向越明显。SDS总分<50分为正常;50～60分为轻度抑郁，61～69分为中度抑郁，≥70分为重度抑郁[9]。

（3）阳性与阴性症状量表（Positive and negative syndrome scale，PANSS）：采用PANSS评估患者的精神症状，PANSS由阳性量表7项、阴性量表7项和一般精神病理量表16项组成，共30项，及3个补充项目评定攻击危险性，主要适用于成年人。PANSS的每个项目都有定义和按精神病理水平递增的7级操作性评分标准，1为无，2为很轻，3为轻度，4为中度，5为偏重，6为重度，7为极重度[10]。

分别在第1、3、6周的第1天进行各量表评定。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS22.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

入组患者男46例（59.9%），女32例（40.1%）。两组年龄、病程、受教育时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组PANSS评分比较

治疗前干预组的PANSS总分为（85.64±10.05）分，对照组的PANSS总分为（88.52±12.08）分，差異均无统计学意义（t=1.703，P=0.050）;第3周，干预组的PANSS总分为（65.65±8.56）分，低于对照组的（72.55±6.35）分，差异有统计学意义（t=4.699，P=0.000）;第6周，干预组的PANSS总分为（46.62±5.23）分，低于对照组的（55.35±6.56）分，差异有统计学意义（t=8.854，P=0.000）;治疗1个疗程后，两组PANSS总分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组SAS评分比较

治疗前干预组的SAS总分为（64.03±2.71）分，对照组的SAS总分为（64.64±2.90）分，两组比较，差异无统计学意义（t=0.900，P=0.185）;第3周，干预组的SAS总分为（55.11±2.85）分，低于对照组的（60.44±3.42）分，差异有统计学意义（t=7.700，P=0.000）;第6周，干预组的SAS总分为（40.81±4.94）分，低于对照组的（46.86±4.61）分，差异有统计学意义（t=6.389;P=0.000）。见表3。

2.4两组SDS评分比较

治疗前，干预组SDS总分为（53.97±3.00）分，对照组SDS总分为（54.08±2.81）分，两组比较，差异无统计学意义（t=0.229，P=0.410）;第3周，干预组的SDS总分为（44.31±3.04）分，低于对照组的（49.89±3.07）分，差异有统计学意义（t=11.463;P=0.000）;第6周，干预组的SDS总分为（39.58±4.98）分，低于对照组的（42.56±4.55）分，差异有统计学意义（t=3.737;P=0.000）。见表4。

3讨论

额前叶多巴胺水平下降、5-羟色胺水平异常等是导致精神分裂症发生的主要原因，发病后患者行为异常，长期住院患者易产生焦虑、抑郁及其他精神症状，对患者康复及回归社会极为不利。药物保守治疗的临床应用较多，本研究探讨绘画+药物治疗新型疗法的临床效果。

本研究使用的药物是利培酮，作为一种选择性单胺能拮抗剂，利培酮与患者体内多个受体具有较高亲和力，如5HT2、D2、α1、α2受体等;其他受体则与利培酮发生不同程度的拮抗反应，但其治疗精神分裂症的作用机理尚不明确，其治疗作用可能是对D2受体及5HT2受体拮抗联合效应的结果，对D2及5HT2以外的其他受体的拮抗作用可能与利培酮的其他作用有关。临床使用利培酮后，易导致患者发生恶心、头痛、嗜睡、体重增加、月经失调、癫痫发作等不良反应，因此临床用药必须严格控制剂量。

为进一步减少利培酮治疗精神分裂症的不良反应，本研究在此基础上提出绘画治疗。绘画治疗在国外应用较早，目前已有近百年的历史，我国将绘画治疗应用于精神分裂症患者也有近20年[11]。绘画治疗有不限制场地、时间、材料、人群的特点，故在我院采取全封闭式管理模式以来，因长期住院精神分裂症患者部分产生轻中度焦虑情绪，且服用较多药物、服药依从性不高、不能外出病区进行康复活动，为绘画治疗的实施及效果评估提供了条件。

本研究结果显示，绘画治疗可以改善精神分裂患者的阴性症状，与童捷等[12]的研究结论大致相同。同时，本研究将绘画治疗应用于伴有轻中度焦虑抑郁情绪的长期住院精神分裂症患者，研究结果显示，绘画治疗可改善精神分裂症患者的轻中度焦虑抑郁情绪，值得在封闭式管理期间或在长期住院精神分裂症患者中推广。绘画不仅可以直接表达内心的情感，还可创造性地表达自我，与自身、他人和现实交流，释放潜意识中的压力。由于情感和艺术都由右脑控制，该方法可促进此类患者缓慢地与现实建立联系，消除人格、思维、情感和行为的分裂，以及不协调的心理活动和环境[13]。根据《柳叶刀》杂志的报告，世界卫生组织欧洲区域办事处发布了第一份关于艺术促进健康的报告，该报告列出艺术活动促进健康和预防疾病的证据，并全面评估五类艺术活动对健康的益处：表演艺术、视觉艺术、文学艺术、文化艺术和网络艺术。视觉艺術作品，尤其是描绘自然的艺术品，可以对健康产生积极影响。在美国，近一半的医疗保健机构报告显示，参加艺术活动可以减少精神疾病的风险，建立自尊心，并防止认知能力下降。

参与绘画的过程可以提高个体识别、表达和探索情感痛苦的能力。在轻松的环境中，绘画治疗使个体有更多的创作自由，而不必担心被检查和判断。绘画可以使个体专注于外部工作，同时挖掘内部精神疾病的经验，这个过程并不总是那么容易，其通常会触及痛苦的记忆[14]。绘画创作及其意义的反思可以增强个体的自我意识，并帮助患者了解自身的心理状态。通过自我表达，参与者可以与自身建立联系，这有助于获得更多的内部动力。通过小组对绘画符号和含义的共同解释，可以加强这种自我融合[15]。通过绘画治疗，一些参与者逐渐学会区分真实与虚幻、自我与现实之间的关系。本研究结果显示，经过利培酮与绘画治疗联合治疗，两组治疗后PANSS症状评分、SAS及SDS评分均低于治疗前，干预组低于对照组（P<0.05），可见利培酮与绘画治疗联合在临床治疗长期住院精神分裂症患者精神症状及轻中度焦虑抑郁中具有较高的可行性。本研究的局限性在于绘画治疗无统一、规范的操作流程，且对两组患者在病区内的其他康复项目未予限制，今后可在此基础上进一步深入研究。

综上所述，在长期住院精神分裂症伴精神症状及轻中度焦虑抑郁患者的治疗中，联合利培酮及绘画治疗，能有效改善患者精神症状、焦虑及抑郁情绪，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2020-06-02）