直肠前突型便秘球囊辅助排便肛肠动力学研究

严金明 邱祥武 孙大刚 徐艳中 刘盼盼 蔡亮亮

[摘要] 目的 研究直腸前突型便秘球囊（球囊）辅助排便肛肠动力学。 方法 回顾分析本院2018年5月～2020年3月收治的28例中重度直肠前突便秘患者阴道内置入便秘球囊前、后肛肠动力学，并与6例排便正常的老年女性志愿者的肛肠动力指标比较。 结果 便秘球囊置入前、后及对照组肛肠动力学指标分别为直肠初始感觉容积（39.02±7.60）mL、（31.13±8.18）mL、（29.98±9.36）mL，初始排便容积（70.28±12.37）mL、（62.49±14.32）mL、（56.92±16.32）mL，最大耐受容积（163.43±19.18）mL、（148.59±18.47）mL、（142.46±23.81）mL，肛管静息压（33.87±7.48）mmHg、（39.03±9.35）mmHg、（42.16±10.34）mmHg，肛管收缩压（77.40±11.13）mmHg、（83.86±8.47）mmHg、（88.53±9.69）mmHg，肛管排便压（75.31±15.48）mmHg、（63.92±18.36）mmHg、（57.40±12.22）mmHg。球囊置入前直肠初始感觉容积、初始排便容积、最大耐受容积较球囊置入后及对照组显著增大（P<0.05）;球囊置入前肛管静息压、肛管收缩压较球囊置入后及对照组显著减低（P<0.05）;球囊置入后肛管排便压较置入前及对照组降低（P<0.02）;球囊置入后肛肠动力指标与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 球囊支撑阴道后壁，恢复了正常排便解剖生理结构，改善肛肠排便动力而辅助排便，可推广应用。

[关键词] 便秘;直肠前突;球囊;肛肠动力学

[中图分类号] R657.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）35-0108-04

[Abstract] Objective To study balloon-assisted defecation in constipation of anterior rectocele from the perspective of anorectal dynamics. Methods From May 2018 to March 2020， the anorectal dynamics of 28 patients with moderate and severe constipation of anterior rectocele who were admitted to and treated in our hospital before and after vaginal insertion of constipation balloon were analyzed retrospectively， and were compared with the anorectal dynamics indexes of 6 elderly female volunteers with normal defecation. Results The anorectal dynamics indexes before and after the insertion of constipation balloon and in the control group were respectively（39.02±7.60） mL， （31.13±8.18） mL and （29.98±9.36） mL in terms of the rectal first sensate volume， （70.28±12.37） mL， （62.49±14.32） mL and（56.92±16.32） mL in terms of the volume of initial defecation， （163.43±19.18） mL， （148.59±18.47） mL and（142.46±23.81） mL in terms of the maximum tolerance volume， （33.87±7.48） mmHg， （39.03±9.35） mmHg and（42.16±10.34） mmHg in terms of the anal canal resting pressure， （77.40±11.13） mmHg， （83.86±8.47） mmHg and（88.53±9.69） mmHg in terms of the anal canal systolic pressure， and（75.31±15.48） mmHg， （63.92±18.36） mmHg and（57.40±12.22） mmHg in terms of the anal defecating pressure. Before the insertion of the balloon， the rectal first sensate volume， the volume of initial defecation and the maximum tolerance volume were significantly larger than those after the insertion of the balloon and of the control group（P< 0.05）. Before the insertion of the balloon， the anal canal resting pressure and the anal canal systolic pressure were significantly lower than that after the insertion of the balloon and of the control group（P<0.05）. After the insertion of the balloon， the anal defecating pressure was lower than that before the insertion of the balloon and of the control group（P< 0.02）. After the insertion of the balloon， the anorectal dynamics indexes showed no significant difference from those of the control group（P>0.05）. Conclusion Balloon supports the posterior wall of vagina， restores the normal anatomical and physiological structure of defecation， improves the anorectal defecation power and assists defecation. It can be promoted and applied.

[Key words] Constipation; Anterior rectocele; Balloon; Anorectal dynamics

直肠前突（Rectocele，RC）是各种原因致阴道后壁、直肠阴道隔、直肠前壁弹性下降，在排便压力作用下直肠下段前壁向阴道呈囊袋状膨出，从而改变排便力线，由原来的向下转为水平向前，使大便滞留在囊袋中而出现一系列症状[1]。多发于中老年妇女，其发生率在25%以上[2]。以排便困难为主要临床表现，部分患者需在肛周、阴道内加压协助排便，严重者需手指伸入直肠腔内挖出粪块，严重影响患者生活质量，保守治疗无效者常选择手术治疗，但手术疗效并不十分满意，常发生术后复发。另外，部分年老体弱者不能耐受手术。RC的发生与直肠阴道隔（Rectovaginal Septum，RVS）薄弱、缺损密切相关。针对其发病原因我们设计了直肠前突型便秘球囊（简称球囊），排便时置入阴道内辅助排便取得了较好的效果。肛肠动力学检测能客观评价直肠及肛管的功能[3]。对比分析球囊置入前后肛肠动力学变化，以探讨球囊辅助排便的机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2018年5月～2020年3月收治的28例重度直肠前突型便秘病例，均为女性，年龄53～78岁，平均68.3岁。均有排便费力，自觉大便到肛门口难以排出，有排便不尽感，部分患者需要手指伸到阴道向后挤压等症状。本研究经过医院伦理委员会的批准，在患者及其家属知情的情况下签订知情同意书。6例排便正常老年女性肛肠动力检测志愿者，年龄61～76岁，平均73.2岁，并签订肛肠动力检测知情同意书及志愿书。

纳入标准[4]：①具有干便及稀便均伴有排便时间的延长、排便不尽感、需手法辅助排便、肛门坠胀等症状者;②肛门指检直肠前壁可扪及松弛、凹陷或脱出于阴道方向，直肠后壁可扪及明显的扩张、松弛者;③X线排粪造影提示直肠前突≥16 mm，排后明显造影剂残留于前突部位者;④严重影响工作和生活，有强烈的球囊辅助手术治疗的意愿，自愿参加本研究并签署知情同意书者。排除标准：①肛门、直肠狭窄者，肿瘤、炎症性肠病及其他肠道疾病者;②合并有严重的心、肺、肾疾病及其他全身性或代谢性疾病者;③严重的精神疾病及其他长期服用引起药物便秘者。

1.2 方法

使用美国美敦力公司的Ploygraf肛门直肠压力监测仪进行肛肠动力检测。检测前3 d停止使用促进胃肠动力的药物，引导患者自行排便，若未排便，给予患者清洁灌肠以保证肛肠部位清洁度。检查时取左侧屈膝卧位。监测仪通过前端导管的高顺应性气囊与压力传感器及计算机相连。测压导管排空气泡校正后用甘油潤滑插入肛管。将气囊导管插入直肠内10 cm，向外缓慢牵拉至距肛缘4 cm，按每次10 mL/5 s充气扩张气囊，依次测量：①引起直肠初始感觉容积、初始便意容积和最大感觉耐受容积的气囊容积; ②肛管静息压、用力咳嗽时增加腹压时肛管收缩压。先做一次肛肠动力检测，休息10 min，阴道内置入球囊，球囊充气10～15 mL后再做一次肛肠动力检测，测量内容包括直肠初始感觉容积、初始排便容积、最大耐受容积，肛管静息压、收缩压、排便压。

1.3 观察指标

直肠初始感觉容积、初始排便容积、最大耐受容积，肛管静息压、收缩压、排便压。

1.4 统计学方法

计量资料以（x±s）表示，采用 SPSS17.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，组间比较进行t 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中重度直肠前突型便秘患者球囊置入前的肛门直肠测压

中重度直肠前突患者直肠初始感觉容量、初始便意容量、最大耐受量均明显高于对照组（P<0.05）;肛管静息压和收缩压均明显低于对照组（P<0.05）;排便肛管压高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2中重度直肠前突型便秘患者球囊置入后的肛门直肠测压

球囊置入后直肠初始感觉容积、初始排便容积、最大耐受容积、肛管静息压、收缩压、肛管排便压于对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3中重度直肠前突型便秘患者球囊置入前、后的肛门直肠测压

球囊置入前直肠初始感觉容积、初始排便容积、最大耐受容积均明显高于置入后（P<0.05）;肛管静息压、收缩压低于球囊置入后（P<0.05），肛管排便压高于球囊置入后（P<0.02）。见表3。

3 讨论

生理性排便，结肠集团运动推进粪便向前移动，当到达直肠的粪便量达到150～200 mL，直肠腔内压力升至7.3 kPa时，引起压力感受器兴奋，腹肌、膈肌收缩腹压升高，直肠腔内的压力超过肛管压力，盆底肌松弛，肛管成为最低点，导致粪便排出。由于骶曲的影响，下行粪块的垂直分力成为排便动力，而水平分力则作用于直肠前壁。男性直肠前方有前列腺、精囊、尿道等，对直肠前壁有一定的支持作用，能承受较大的水平分力。女性直肠前方较空虚，仅存在RVS且较薄弱。若女性长期大便难解，必然要反复加大膈肌与腹肌收缩增加腹内压推挤粪便下行，直肠前壁受到的水平分力也会相应增加，使直肠向阴道突起。

RVS位于直肠阴道间，额状位分布，呈上宽下窄的倒置梯形，对直肠阴道壁起到悬吊和支持的双重作用[5]。RVS分为：直肠阴道隔上端借宫骶韧带将直肠和阴道近端向后上牵拉，悬吊于骶骨，通常该段的直肠阴道隔最薄弱，最容易发生撕裂或缺损[6]。分娩容易引起RVS的损伤，甚至撕裂。另外，反复用力逼便，RVS承受水平分力加大而逐渐向前突起，如超出其弹性回缩范围，直肠壁向前突入阴道形成直肠前突。随着压力的增大，RC会逐渐加深，此时，粪块的运动方向发生了改变，排便产生的直肠内压则转向阴道，而不转向肛管[7]，RVS损伤逐渐加重，前突的深度也越来越深。