中药足浴联合艾灸治疗军事训练所致慢性跟腱炎的临床疗效

张 蕊，邓银栓，杨玉兴，燕忠生

军事训练伤是指因军事训练直接导致的组织器官功能障碍或者病理改变，是和平时期部队减员和官兵伤残的主要原因之一。做好军事训练伤的防治工作，对于保障军事训练效果，维护士兵健康，提高军事训练水平，增强部队战斗力具有十分重要意义[1]。流行病学抽样调查结果表明，新兵在集训期间，因训练伤预防知识未普及、训练方法不恰当及防护措施不到位、放松方式不正确导致该群体军事训练伤的发生率约为15.00%，其训练伤类型主要为踝关节扭伤及跟腱炎[2]。

跟腱炎又称为跟腱肌腱病，主要的病因是由于跟腱反复受到牵拉劳损，使跟腱发生部分纤维撕裂，充血水肿，纤维变性，甚至钙化等，以局部疼痛，足跟不能着地，踝关节背伸疼痛加重等为主要临床表现的无菌炎症型疾病[3]。跟腱炎在经常从事军事训练及体育运动的人群中发病率高，具有病程长，难治愈的特点。本研究对军事训练损伤所致的慢性跟腱炎患者，运用艾灸治疗结合中药足浴，分析了其临床疗效，旨在进一步拓宽该病的治疗方法。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准：参照2012年人民卫生出版社出版的《临床骨科学》[4]第3版制定。具体为：跑跳时跟腱疼痛，严重者走路时候也会疼痛；跟腱周围变粗，呈梭形变形；跖屈抗阻疼痛；跟腱周围压痛：(背伸或者主动跖屈痛；足尖蹬地痛)；踝关节核磁检查可见异常。

1.1.2中医诊断标准：参照2012年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[5]及2018年人民卫生出版社出版的《中医伤科学》[6]制定。

1.2纳入标准和排除标准：

1.2.1纳入标准符合慢性跟腱炎诊断标准，即：病灶处没有开放性伤口及皮肤感染；自愿受试，签订知情同意书，能严格规范接受艾灸及中药足浴治疗，配合疗效评估监测，依从性好。本研究通过医院伦理委员会审查并批准。

1.2.2排除标准：跟腱断裂，有手术适应证者；患有风湿、类风湿、痛风性关节炎等疾病影响踝关节活动及原有踝关节功能障碍的患者；患有严重皮肤病，心脏病，呼吸道疾病和对艾灸、中药足浴不耐受或者过敏者；不依从试验方案规定，无法判定疗效的患者。

1.3一般资料 选取2019年1月—7月在我院中医康复科收治的明确诊断为军事训练所致慢性跟腱炎的军队伤病员60例为研究对象。年龄17～32(21.00±2.68)岁，慢性病程，症状持续时间40～100 d，平均73.6 d。按治疗方法分为对照组和观察组，每组30例。2组患者年龄、性别、病程和跟腱损伤程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组慢性跟腱炎患者一般资料比较

注：观察组给予中药足浴联合艾灸，对照组给予双氯芬酸钠缓释胶囊；VAS为视觉模拟评分，AOFAS为美国矫形足踝协会踝与后足评分标准

1.4评估工具及疗效判定标准

1.4.1主观疼痛评估：采用视觉模拟评分法[7](visual analogue scale,VAS)评估治疗前、治疗中、治疗后患者的主观疼痛情况；在纸上画一条10 cm的横线，一端为0，表示无痛；另一端为10，表示疼痛剧烈，不能耐受；中间部分表示不同程度的疼痛。治疗前，治疗中期和治疗结束后各评价1次。

1.4.2关节功能评估：依据美国矫形足踝协会踝与后足评分标准[8](american orthopaedic foot and ankle society, AOFAS )对治疗前、治疗中期和治疗后进行足踝关节功能评价，从踝关节疼痛程度、踝关节自主功能、步态、步行距离、步行能力、踝关节活动度受限程度、踝关节稳定性及足部对线等全面进行评估后计总分，评分标准为：优：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：<50分。

1.5治疗方法：

1.5.1对照组：给予双氯芬酸钠缓释胶囊(南京易亨制药有限公司，国药准字：H20066213，规格：50mg/粒)每次1粒，温开水送服，2/d，10 d为1个疗程，共服用2个疗程。

1.5.2观察组：采用中药足浴和艾灸治疗。①中药足浴采用我科筋伤外用中药协定方，具体为：丹参30 g，续断30 g，延胡索30 g，伸筋草30 g组成，加入约5000 ml清水煎煮，待煮沸后，将足跟部放置于药水表面一定高度上，用毛巾覆盖进行熏蒸，待温度下降至人体可耐受程度时，将患肢放入药水中浸泡约30 min，每晚1次。②艾灸治疗：艾条(南阳仲井源艾制品有限公司，批号：W2020D00002256)；取穴: 太溪穴(在内踝和跟腱之间的凹陷处)，昆仑穴(在外踝尖与跟腱之间的凹陷处)。具体操作方法为使用专门艾灸盒，防止艾灰落到皮肤上造成烫伤，艾条距穴位约3 cm，将艾条点燃后，采用温法和灸法，局部有温热舒适的感觉，根据患者感受及皮肤变红的程度和范围，每穴艾灸的时间以20 min为宜，并可视个人耐受情况适当增减时间5 min。观察组患肢先进行中药足浴，完毕后用干毛巾擦干足部然后进行艾灸治疗，10 d为1个疗程，治疗2个疗程。1个疗程进行中期评估，2个疗程进行末次评估。

1.6疗效判断 在治疗开始前、治疗中期、治疗结束后由一名康复医师和一名运动医学科医师判断疗效，比较治疗前、治疗中和治疗末踝关节疼痛评分及AOFAS变化情况。

2 结果

2.1踝关节疼痛评分比较 2组治疗中期和治疗末期VAS评分均低于治疗前，且治疗末期低于治疗中期(P<0.05)。2组治疗前和治疗中期VAS评分比较组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗末期踝关节疼痛症状VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组慢性跟腱炎患者踝关节VAS评分比较分)

注：观察组给予中药足浴联合艾灸，对照组给予双氯芬酸钠缓释胶囊；VAS为视觉模拟评分；与治疗前比较，aP<0.05；与治疗中期比较，cP<0.05；与对照组比较，eP<0.05

2.2踝关节功能评分比较 2组患者在治疗中期和治疗末期AOFAS评分均高于治疗前，且治疗末期高于治疗中期(P<0.05)。2组治疗前和治疗中期AOFAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗末期AOFAS评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组慢性跟腱炎患者AOFAS评分比较分)

注：观察组给予中药足浴联合艾灸，对照组给予双氯芬酸钠缓释胶囊；AOFAS为美国矫形足踝协会踝与后足评分标准；与治疗前比较，aP<0.05；与治疗中期比较，cP<0.05；与对照组比较，eP<0.05

3 讨论

近年来，随着军事训练强度加大及兵源身体素质的变化，军事训练所致肌腱、韧带损伤不断增多，其中以踝关节肌腱韧带损伤最为常见[9-11]。慢性跟腱炎的发病原因是由于长期的剧烈运动，跟腱反复牵拉，导致跟腱纤维发生细微的撕裂后，肌腱生物力学性能降低，超出自身修复能力，引起跟腱慢性劳损及疼痛。跟腱炎引起的慢性疼痛严重影响伤病员的步行能力，影响到军事训练的效果，长期劳损可能导致跟腱部分或者完全断裂，后果严重。

中医学对跟腱炎早有认识，可以归结为“跟痛症”及“痹症”范畴。根据中医病机“不荣则痛”和“不通则痛”观点，当以“补益肝肾”“疏经通络”为治则。本研究观察组所用中药足浴选药配伍得当，续断因“续折接骨”而得名，在《滇南本草》中记载续断可“补肝，强筋骨，定经络，止筋骨酸痛”，现代药理研究表明续断在跟腱愈合过程中可以促进胶原再生，并通过激活转化生长因子β1通路，实现对跟腱愈合的辅助增强作用[12]。丹参记载于《本草纲目》：“养血活血，去腰脊强脚痹，久服利人。”现代药理研究表明，丹参通过抑制肿瘤坏死因子-α，白介素-1β(IL--1β)和IL-8的mRNA和蛋白表达，抑制慢性炎症形成，并可通过减少红细胞聚集，改善其变形能力，抑制血栓形成，发挥活血化瘀作用[13]。延胡索是罂粟科植物延胡索的干燥茎块，在我国药典中作为民间用药用于治疗疼痛，现代药理研究表明延胡索的主要成分是延胡索乙素，其镇痛效果为吗啡的40%，不良反应少而安全，没有成瘾性[14-15]。《证类本草》中记载伸筋草性辛温，无毒，归肝脾肾经，有祛风除湿，疏经活络之效，现代药理研究表明伸筋草的生物碱成分具有显著的抗炎及镇痛作用[16]。四药合用，给予病灶部位熏洗，能有效刺激足部穴位，从而改善该部位的气血运行，促进跟腱修复，抑制炎症形成，缓解局部疼痛，达到改善患者踝关节功能，提高步行能力的目的。

《医学入门中》指出，“凡病药至不及，针之不到，必须灸之”，说明艾灸具备特别的效果，灸法的热度能扩张微血管，增进血流和淋巴循环，增加皮肤组织代谢能力，通过提高温度增强组织细胞活性，降低血液黏稠度，增进炎症、血肿等病理产物消除，并通过降低神经系统兴奋性起到镇痛，镇静作用[17]。取昆仑穴，位于外踝尖与跟腱之间，为足太阳膀胱经穴，具有安神止痛，疏经活血之功效。取太溪穴，位于内踝尖与跟腱之间，为肾经原穴，艾灸太溪穴可以疏通肾经，营养胫神经，调节骨代谢平衡，促进血液循环，冲散淤血，引火归元，有效减轻足跟肿胀和疼痛症状。本研究结果显示，观察组近期治疗效果与对照组相似，其远期疗效在止痛及改善踝关节功能方面效果更明显，且不良反应少，操作简便易行。目前对于跟腱炎的治疗，西医学多采用局部封闭疗法或者口服非甾体类消炎药，虽然可以取得明显的镇痛效果，但反复封闭的弊端是会使得跟腱内部的纤维强度减弱，有发生跟腱断裂的风险[18]，而且口服止痛药物消化道不良反应明显，并存在肝肾毒性，临床应用时应慎重。

综上所述，中药足浴联合艾灸为中西医结合治疗军事训练所致的慢性跟腱炎开辟了新途径，将其推广应用到临床将为治疗军事训练伤，提高我军训练效果及作战能力提供有利的帮助。值得注意的是：对于艾灸的取穴、中药的配伍不必拘泥于本次试验，可以根据伤者的病情，体质及舌脉像进行辨证论治，随证加减。本次试验为临床试验，以改善患者临床症状为观察指标，但是其内在的分子生物学机制，需要进一步实验室研究。