FOCUS-PDCA循环管理模式在精神科开放病房危险物品管理质量持续改进中的应用

龙洁 居丽晶 胡龙 刘凤亮

[摘要]目的 探讨应用FOCUS-PDCA循环管理程序对精神科开放病房安全管理的改善作用。方法 将于2018年4～7月入住开放病房的74例患者及其陪护应用常规安全管理的作为对照组，将于2018年8～11月入住开放病房的76例患者及其陪护应用FOCUS-PDCA循环管理程序的作为观察组。综合分析两组安全管理落实情况，并经统计、计算后作出比较。结果 观察组的日检出危险物品件数（2.12±1.09）显著低于对照组的日检出危险物品件数（4.49±1.56），组间差异有统计学意义（P<0.01）。观察组患者及其陪护安全管理知识知晓率明显高于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.01）。结论 对精神科开放病房运用FOCUS-PDCA循环管理模式可有效降低危险物品检出情况，提高患者及其陪护住院期间病房安全意识。

[关键词]FOCUS-PDCA;开放病房;管理;危险物品;精神科

[中图分类号]R473.74

[文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2020）01-247-05

随着生物一心理一社会医疗模式的治疗理念的推广，人性化护理理念的普及[1]，精神科病房管理模式也从传统的封闭式管理模式逐步向半开放、开放式管理模式过渡。有研究表明[2]开放式管理可为患者提供接近现实生活环境的康复环境，可促进患者社会功能的正常化，减少住院不良情绪的产生，从而提高治疗依从性及住院满意度。但开放式管理亦导致危险物品管理、自伤自杀等风险管理、陪护家属管理难度增加等一系列问题[3]，需要我们转变传统的精神科病房管理模式以适应新的形势。

在戴明循环（plan do check action，PDCA）的基础上，美国医院组织于20世纪90年代衍生出的一种新的持续质量改进的循环管理模式：FOCUS-PDCA程序[4]，该程序包括发现（Find）、组织（Organize）、澄清（Clarify）、理解（Understand）、选择（Select）、计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和执行（Act）9个步骤。近年来护理持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）多采用与PDCA相结合的方法[5]，以达到护理质量不断创新持续改进的目的。而FOCUS-PDCA在传统PDCA的基础上进一步精细化流程质量管理，促进过程管理系统化[6]。本文就使用FOCUS-PDCA程序管理对开放病房危险物品管理的改进，进行了研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

我临床心理科共有护士17名，年龄22～47岁;中专2名，大专5名，本科10名;护士3名，护师8名，主管护师5名，副主任护师1名。研究期間未出现人员变动。选择2018年4～11月在中山市第三人民医院临床心理科开放病房住院治疗的患者。其中2018年4～7月我科开放病房总共收治患者74例，纳入对照组，进行常规安全管理;自2018年8～11月我科开放病房共收治患者76例，纳入观察组，应用FOCUS-PDCA程序进行管理。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法

对照组开放病房住院患者及其陪护应用常规护理安全管理措施进行干预，包括入院安全宣教、每日晨间安全检查、不定期抽查等措施管理。观察组住院患者及其陪护在应用常规护理安全管理措施的基础上实施FOCUS-PDCA程序模式护理管理，实施方法具体如下：

1.2.1发现 我院护理部2017年月度临床科室安全质量检查记录中显示，开放式陪护病房危险物品抽检不合格24例，位居开放病房安全管理问题首位。科室建立安全管理自查小组，使用自制查检表于2018年3月1～31日抽查开放病房危险品。抽查方法：（1）抽查日对在院患者进行2次常规安全检查，每查出1件危险物品记录为检出1例次。（2）常规检查时间为：08： 30～09： 00;14： 30～15： 00。（3）新人患者入院时第一次检查不记入查检记录。结果显示：共计抽查天数12d，共计抽查次数24次，共计抽检出危险物品86例，日均抽检出危险物品7.17例。有研究发现[7]开放病房患者自杀自伤行为发生率（16.2%）显著高于封闭病房患者（2.1%）。综上，我科室决定将降低开放病房危险物品检出例做为CQI选题。

1.2.2建立组织 2018年7月成立开放病房安全管理CQI小组，由安全质量管理组组长担任本期CQI活动组长，成员自主自愿报名。主要构成人员为辅导员1名、组长1名、组员7名。其中副主任护师1名，主管护师3名，护师5名。组长负责整个活动计划的制定;组员负责具体计划的实施;护士长作为协调员，每月组织1次例会，汇总计划进度。

1.2.3澄清问题 我科作为临床心理科，收治患者以双相情感障碍、酒精所致精神障碍、急性分裂样精神病性障碍为主，占开放病房住院患者总数的75%以上，此类患者社会功能基本存在或仅部分受损，开放病房环境更加尊重患者主观意愿，有效降低患者病耻感，有利患者的康复[8]，故采用开放式病房管理是必要的。同时开放病房的患者及其陪护活动仅部分受限，可相对自由的出入病房，增加了各类安全问题[9]。CQI小组人员自制检查表，调查开放病房危险品出现的原因，以降低危险品检出例为工作目标，梳理现行的护理工作流程，发现护理病房安全管理中存在的不足，改进开放病房安全管理模式。

1.2.4理解 运用特性要因图对影响开放病房危险品存在的相关因素进行根本原因分析。根据调查研究，CQI小组从人员、管理方法、病房环境中找出13个末端因素进行调查分析。通过对2018年3月1～31日抽查开放病房危险品86例的存在原因进行分类计分，根据80/20法则，最终确定3个末端因素为根本影响因素。即导致精神科开放病房危险物品存在的根本因素是：（1）人员因素：患者及其陪护认为物品不会造成危险后果;（2）管理因素：护士安全检查落实不到位;（3）环境因素：无有效提示危险品的宣教标识。见表2。

1.2.5选择 根据分析造成开放病房危险品存在的3个根本因素，CQI小组通过头脑风暴和对策拟定表，选择并确定根因对策：（1）规范宣教：包括入院宣教、风险评估、陪护再教育等分别落实对患者及其陪护安全宣教。（2）修订并完善相关安全管理制度。（3）完善开放病房危险物品警示标识。

1.2.6计划 CQI小组制定活动计划表，将安全质量改进的每一步分配到每个月，限定时间落实。具体包括：开放病房危险品管理情况现况调查，确立危险品检出例数改进目标，组织会议讨论，制定“危险物品管理制度”及“总务护士工作职责”，进行新制度、新职责培训，对策实施及效果检查。

1.2.7實施 （1）科室护士长组织修订科室安全管理工作职责，设专人负责管理开放病区。设总务护士班，修订总务护士班工作职责，将开放病房管理纳入总务护士工作考核，每天上午由总务护士组织下级护士整理病房内务并进行安全检查，将查出的危险物品进行统一登记及收纳管理。制定统一的危险品目录，将各类严禁进入病区的危险品进行明确说明。没收的危险品统一保管，出院时做好退还财物的交接，避免引起护患纠纷。（2）患者入院时，由接诊护士介绍病房环境设施，提供生活必需品，做好随身物品检查，发现危险品存在时要求家属立即带离病房。由责任护士、责任组长以及护士长使用暴力行为风险、自伤自杀风险等精神科常见风险评估表进行三级评估，根据风险评估提示的自伤、自杀、伤人高风险患者做好相应的健康宣教及安全处置，告知相关风险并解释危险品是可能引起患者及陪护院内伤害的高危原因。与陪护签订陪护须知及开放病房安全管理协议，定期组织陪护学习安全管理技巧，提供真实案例对陪护进行宣传教育，让陪护认识到安全管理对患者康复的重要性。（3）制作常见危险品的警示标识，每间开放病房张贴。警示标识采用文字图片的双重说明，配合责任护士的讲解，保证患者及家属能够有效了解精神科危险物品的管理要求。

1.2.8检查 护士长统筹管理整个活动计划的推行，责任组长进行监督，责任护士落实具体工作。采取多种措施跟踪改进效果：（1）明确责任人，持续追踪确保落要因对策实施到位;（2）随机抽取护士进行安全管理制度考核，考核内容包括危险品的管理、安全宣教等内容;（3）科室护士长及小组长负责督导，包括危险物品有否按规定管理、陪护对病房安全管理知识的掌握程度等;（4）定期分析实施效果数据，召开CQI会议综合分析讨论，确定措施有效。

1.2.9执行 CQI小组按照活动计划表，持续落实新的开放病房安全管理办法，每月组织小组会议对改进后的情况进行综合分析与总结，及时发现问题并加以改善。本次FOCUS-PDCA循环遗留的问题将作为推动下一个持续质量改进项目的依据。

1.3观察指标

比较两组的开放病房危险物品检出例及精神科开放病房安全管理知识知晓率。

1.4统计学处理

应用SPSS23.0统计学软件进行数据统计分析，对患者基本资料及日检出危险物品例数采用（x±s）表示，行独立样本t检验，对安全管理知识知晓率以百分数（%）表示，采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组FOCUS-PDCA循环管理前后开放病房危险品检出情况比较

在检查标准一致的前提下，观察组检查出危险物品总件数及日检查出危险物品件数均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.2两组FOCUS-PDCA循环管理前后开放病房患者及其陪护对精神科安全管理知识知晓率情况比较

在患者出院前进行精神科开放病房安全管理知识调查，观察组安全管理知识知晓率高于对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

3.1发现问题，设定可以衡量的目标

临床护理安全管理是医院管理的重要组成部分。开放病房较传统病房管理虽然有其先进性和人性化的特点，但亦提升了安全管理的难度，固对我们的安全管理也有了更加严格的要求。精神科护理安全事故中自杀、自伤、他伤、伤人毁物、意外事故发生率高达11.6%，有效预防是减少风险事件的有效管理方法[10]，危险物品的评估及识别是精神科护理风险管理的重要环节[11]。本研究观察组以开放病房危险品作为整改对象，通过现况调查得出开放病房日均抽检出危险物品7.17例的现况值。CQI小组以“降低精神科开放病房日均检出危险物品例数”为目的，套用主题降低类公式计算，将目标设置为明确、可落实的开放病房日均抽检出危险物品3.67例的目标值。

3.2澄清问题，选择可实施的措施

通过运用要因分析法找出开精神科开放病房危险品管理不良的3个根本原因，CQI小组讨论制定可行的改善对策，并制定逐步落实各项对策的步骤，调整工作流程的各个方面以保证计划的实施，在实施过程中再检查，将已经改善的原因下调为非改善重点，再提出新的根本原因及改善对策，以此形成持续改进。大大降低了我科开放病房危险物品检出例。本研究发现精神科开放病房安全管理与对患者陪护的管理有显著相关，这与既往研究结果基本一致[12]，该研究特别指出加强对陪护的健康教育，可减轻陪护者的生活和精神压力，降低病房管理难度，提高对患者积极治疗的支持程度。

3.3统一标准，设置明确的目标完成期限

CQI小组于2018年4月统一精神科开放病房危险物品目录及检查标准;2018年6月修订精神科开放病房安全管理职责;2018年7月修订总务班护士工作职责;2018年9月统一制作危险品警示标识。实现从无到有，从粗放到细致，逐步完善各流程环节，统一管理制度及检查标准，提升护理安全管理品质。

3.4采用FOCUS-PDCA循环质量持续改进

FOCUS-PDCA循环管理模式主张运用科学的方法改善工作程序，节约成本，提高工作效率[13]。目前国内外[12-15]已将FOCUS-PDCA管理程序灵活运用到临床医疗护理的各方面，并取得良好的临床效果。本研究通过4个月FOCUS-PDCA循环质量管理开放病房危险物品，结果显示，观察组开放病房危险品检出情况显著低于对照组（P<0.05），观察组开放病房患者及其陪护对精神科安全管理知识知晓率对比显著高于对照组（P<0.05）。根据目标达成率计算公式：目标达成率=（改善后一改善前）÷（目标值一改善前）×100%，本次CQI活动目标达成率144.57%。该结果提示对精神科开放病房实施FOCUS-PDCA循环质量管理可有效提高病房安全质量，降低危险因素。

4 思考

在管理过程中我们发现，随着时代变化涌现出一些新的问题逐渐影响到住院环境安全，如快递外卖的普及、付费代跑腿业务的新兴等，均导致开放病房的危险物品管理面临新的严峻挑战。针对这些问题，我们将继续使用FOCUS-PDCA管理模型，进行持续不断的质量管理改进。

精神科危险物品的管理不是通过单一护理管理就能够完全规范的，还需要多部門联合，共同制定管理制度及安检流程，同时改进患者及其家属的入院的查检工作及准入病房的查检工作才能得到进一步的改善。

[参考文献]

[1]陈泽群，姜建茂.人性化护理对精神分裂症住院患者生活质量的影响[J].中国医药科学，2017，7（6）：96-98.

[2]冯景梅.开放式护理管理对精神科住院患者焦虑抑郁的影响研究[J].中国卫生产业，2018，15（21）：48-49.

[3]蒋翠云.精神科开放式病房存在的安全问题与防范对策[J].中医药管理杂志，2018，26（1）：91-93.

[4]Ellen L，Redick.Applying Focus-PDCA to solve clinicalproblems[J].Dimension of Critical Care Nursing，1999，18（6）：30-34.

[5]王廷艳，胡晓恋.PDCA循环管理法在护理质量持续改进中应用效果分析[J].中国卫生产业，2018，15（6）：44-45.

[6]徐长龙，郭晓敏，张连杰，等.FOCUS-PDCA程序在护理管理中的应用现状[J].护理研究，2017，31（1）：15-17.

[7]文炳龙，安邦，李相利，等.精神心理科开放病房与封闭病房住院患者临床特点分析[J].山西医科大学学报，2018，49（11）：1378-1382.

[8]王宁，王清，邵小平.应用FOCUS-PDCA程序改进NICU医院感染的管理[J].中华医院感染学杂志，2012，22（11）：2364-2365.

[9]Schneeberger AR， KowalinskiE， Frohlich D， et al.Aggression and violence in psychiatric hospitals withand without open door policies：A 15-year naturalisticobservational study[J].J Psychiatr Res，2017，95（3）：189-195.

[10]余征秀，陈保莉，余继梅.精神科半开放式病房的风险管理[J].护理实践与研究，2014，11（10）：104-105.

[11]张帮峰，朱要国，张太栋，等.精神科暴力行为风险管理的研究进展[J].护理研究，2018，32（10）：1516-1521.

[12]杨艺，王凯，周锋，等.中国三个大城市意识障碍患者的治疗及陪护者现状的多中心调查[J].临床神经外科杂志，2017，14（2）：102-106，111.

[13]张瑞明，孙子乔.基于FOCUS-PDCA循环管理模式提高手术刀柄清洗质量的应用[J].中国医学装备，2019，16（2）：102-105.

[14]Maraiki Fatma， Farooq Faiyaz， Ahmed Mohamed.Eliminating the use of intravenous glass bottles using aFOCUS-PDCA model and providing a practical stabilityreference guide[J]. The International Journal of PharmacyPractice，2016，24（4）：271-282.

[15]张洁，倪平，邓欣.基于FOCUS-PDCA构建医疗安全（不良）事件上报体系[J].现代医院，2019，19（4）：483-485.

（收稿日期：2019-06-05）