益气活血化痰方对老年下肢动脉粥样硬化患者血脂及步态的影响研究

刘德华，罗功汶，姜恺，沈融，陈咸川

1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院老年病科，上海200437；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院崇明分院，上海202150

下肢动脉粥样硬化性疾病（lower extremity atherosclerotic disease，LEAD），是一种可引起动脉狭窄甚至闭塞，导致下肢组织出现急慢性缺血症状的疾病[1]。下肢可出现麻木、发冷或疼痛、间歇性跛行、毛发少或足部皮肤紫绀、足温低、胫后动脉或足背动脉搏动消失或减弱等症，是诱发心血管事件，引起患者下肢溃疡经久不愈、坏疽甚至截肢的重要原因。

本研究前期临床研究证实益气活血化痰方在改善LEAD 患者的临床症状方面有确切疗效[2]。并对改善老年LEAD 患者改善动脉僵硬度具有良好的效果[3] 。研究表明，益气活血化痰方能抗ApoE 敲除小鼠动脉粥样硬化，降低血白介素-6 等功能，说明中药复方对抑制动脉硬化免疫炎症机制有独特作用。本次试验旨在探讨本方对老年LEAD 患者ApoE 水平及步态时空参数的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年3月—2017年12月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院老年科门诊及病房的LEAD 证属气虚痰瘀者，共72 例，所有患者均签署知情同意书。利用随机数字法随机将患者分入观察组和对照组，最终脱落7 例，脱落率为10.0%，其中观察组3 例，对照组4 例。该试验最终纳入65 例，观察组33 例,其中男性18 例，女性15 例，年龄60～93岁，平均（80.2±9.5）岁；对照组32 例，其中男性18例，女性14 例，年龄60～92 岁，平均（79.0±10.1）岁。经统计，2组的性别、年龄差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准 中医诊断标准以中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语证侯部分》[4] 中气虚证和痰瘀互结证为标准：面色萎黄或淡白，神倦乏力，胸闷脘痞，唇色紫暗，头重如裹，心悸，痰多，头晕目眩；舌淡有齿印或紫暗有瘀斑瘀点；苔腻，脉弦滑或细弱，或涩或结代。西医诊断标准参考《下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议》[1]，踝臂指数（ABI）≤0.90，或下肢动脉B 超提示有动脉粥样硬化斑块者。

1.3 纳入标准年龄≥60 岁；符合LEAD 的诊断标准；中医辩证为气虚痰瘀证。

1.4 排除标准 （1）对多种药物过敏者；（2）药物导致的高脂血症患者；（3）半年内有心脑血管意外者；（4）患有造血系统疾病、自身免疫性疾病、肿瘤、结缔组织病或急性感染性疾病的；（5）合并冷损伤血管病、雷诺病、大动脉炎等肢体缺血性疾病；（6）重度心律失常、脏器功能不全、重大手术后或严重创伤的患者；（7）使用其他降脂药及抗凝药者。

1.5 治疗方法 受试对象均在控制原有疾病的基础上展开试验。对照组：阿托伐他汀钙片每晚1 次20 mg，治疗12 周（商品名：阿乐，北京嘉林药业研制，批准文号：国药准字H20093819）。观察组：在对照组基础上加用益气活血化痰方，每袋200 mL，早晚各1袋，饭后服。治疗12 周。

1.6 观察指标

1.6.1 血生化指标血脂水平（TC、TG、HDL-C、LDLC）、载脂蛋白E（ApoE） 分别于治疗前后各检查1次，检测以二点法采用日立7600 设备仪进行，检验试剂由和美公司提供。采集清晨静脉血，采血前1 d禁食高脂食物及饮酒，采血当天空腹。

1.6.2 步态分析时空参数步态分析 采用Gait Watch 三维步态分析系统。试验区域保持环境适宜，温度合适，光线充足。受试者休息10 min 后，取站立位，穿着衣装、鞋袜宽松舒适，将腰部传感器绑于腰部后正中线上，右侧传感器R1 绑于大腿前正中线、膝关节上15 cm 处，R2 绑于小腿前正中线、膝关节下15 cm 处，R3 绑于踝关节前2 cm 足背中线上；左右相同。受试者站立于起点标记处，嘱患者放松，适应设备并确认传感器无松动后正常行走至终点标记处，总长12 m，获得步态分析时空参数（包括步幅、步速、步频、步态周期、左右步长、步长偏差）。治疗前后各测量1 次。

1.6.3 安全性指标 血常规、肝肾功能，治疗前后各1次。若患者出现恶心呕吐、头晕头痛、腹痛腹泻等不适，终止试验。

1.7 统计学分析 使用SPSS21.0 进行数据分析；统计均采用双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。等级资料用秩和检验，计数资料则用卡方检验。用均数±标准差（±s）来表示正态分布的计量资料，非正态分布的计量资料以中位数和四分位数（Q1:下四分位数，Q3:上四分位数） 表示。正态分布计量资料且方差齐的，用非配对独立样本t 检验进行组间比较，用配对t 检验进行组内比较；正态分布但方差不齐的，用校正t 检验（t’检验）；计量资料不符合正态分布和（或）方差不齐时，则用Wilcoxon 符号秩检验。

表1 2组血脂指标比较（±s）

表1 2组血脂指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*＜0.01；观察组与对照组比较，△＜0.05

项目 观察组（ =33）治疗前 治疗后对照组（ =32）治疗前 治疗后ApoE（mg/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）43.91±11.48 4.28±1.34 1.19±0.48 1.26±0.41 2.89±1.19 48.44±11.60*4.07±0.78 1.04±0.38△1.28±0.27 2.27±0.73*△43.79±11.29 4.36±0.96 1.44±0.62 1.16±0.23 2.87±0.92 46.61±10.99 4.29±0.93 1.26±0.48 1.23±0.26 2.74±0.90

2 结果

2.1 血脂比较 治疗前2组指标值差异无统计学意义；治疗后，观察组ApoE、LDL-C 较治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.01）；对照组ApoE、LDL-C 较治疗前有改善趋势；治疗后观察组LDL-C、TG 较对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 步态分析 时空参数比较治疗前2组时空参数差异无统计学意义，具有可比性；治疗后2组组内比较：观察组的步幅、步速、左右步长较治疗前增加，步长偏差较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；对照组步长偏差降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后2组组间比较：治疗后2组步态时空参数组间比较无统计学意义（P＞0.05）。见表2及表3。

2.3 安全性观 察治疗后，患者肝肾功能、血常规等安全指标未见明显异常。试验期间，未见不良反应。

3 讨论

LEAD 能够引起下肢动脉管腔狭窄甚至闭塞，是下肢组织出现急慢性缺血症状的主要原因之一[1]。可出现足温低、毛发少或足部皮肤紫绀、下肢疼痛、发冷麻木、足背或胫后动脉搏动减弱或消失、间歇性跛行等临床表现，是发生心血管事件、下肢坏疽、截肢、足部溃疡不愈的罪魁祸首。当下，我国已步入老龄化社会，LEAD 的发病率逐年升高，是我国老年人致死致残的主要因素之一。

中医学认为，LEAD 的病因病机为“本虚标实”，“本虚”为主要致病因素，“标实”主要指“痰”、“瘀”。气旺则血行，故本方以黄芪为君，益气活血；丹参、当归养血活血，菖蒲开窍豁痰，桑椹滋阴养血共为臣药；地龙咸寒，性善走窜，佐助君臣之活血通络；所谓治湿不利小便非其治也，故用泽泻、茶树根利湿泄浊，同为佐药；牛膝为使，引药下行，逐瘀通经。全方严扣病机，标本兼顾，使气血和顺，经脉通利。

本研究通过多年的试验研究证实，益气活血化痰方可显著改善动脉粥样硬化患者的临床症状及血生化指标。因LEAD 本身。在此基础上，将以痰、瘀、虚为病理基础的老年LEAD 患者作为研究对象，进一步探索益气活血化痰方的临床疗效及对步态的影响。

本次研究中，LEAD 患者通过阿托伐他汀联合益气活血化痰方干预治疗一个疗程后，TG、LDL-C 水平均显著降低，并改善TC 水平。由此可见，益气活血化痰方一定程度上可改善LEAD 患者的脂质代谢。ApoE 对多种血管疾病，包括损伤诱导的再狭窄、移植诱导的动脉硬化形成、胆固醇诱导动脉粥样硬化、血管重塑等的产生具有抑制作用 [5]。对于载脂蛋白E，观察组治疗后ApoE 水平高于治疗前；对照组ApoE水平有升高趋势，升高幅度不及观察组大。治疗后2组ApoE 水平对比虽然差异无统计学意义，但观察组水平较对照组高，P 值趋近于0.05。如果进一步延长治疗时间，2组ApoE 水平可能出现差异。

步态几乎不受性别因素影响，而年龄因素对步态的影响很大。老年人不同于年轻人表现出短步幅、低节律的特点。老年人步幅、步速下降是其步态的重要特征。由于老年人肌肉收缩力降低，跟着地、踝趾屈和屈膝等动作减慢，行走时表现出求稳的现象[6]。本次研究显示治疗后观察组的步幅、步速、左右步长均优于治疗前，差异有统计学意义；步频、步态周期较治疗前差异无统计学意义。对照组步频、步态周期、步幅、步速及步长均差异无统计学意义。表明益气活血化痰方能提高老年LEAD 患者的步幅、步速，改善患者的步态。

表2 2组步态分析时空参数比较（±s）

表2 2组步态分析时空参数比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.01

项目 观察组（ =33）治疗前 治疗后对照组（ =32）治疗前 治疗后步频（steps/min）步幅（cm）步速（cm/s）左步长（cm）右步长（cm）101.67±12.03 89.85±23.44 76.49±22.80 43.97±12.78 45.88±13.32 104.49±7.29 105.00±26.65*92.24±25.24*53.18±13.75*51.00±13.12*100.88±17.08 96.13±29.31 84.16±34.91 47.63±15.41 48.50±14.78 99.94±16.91 94.30±31.10 82.00±35.29 46.16±16.74 46.44±14.89

表3 2组步态分析时空参数比较M（P25,P75）

影响老年患者步行能力的疾病种类繁多，但在引起步行异常的机制方面，不外乎5 种功能分类，分别是畸形、肌无力、感觉丧失、疼痛和运动控制受损[7]。本研究在选择患者时很容易就能排除畸形、感觉丧失、疼痛和运动控制受损的患者，但由于下肢动脉病变本身会引起下肢的麻木、发凉、下肢无力甚至疼痛等症状，所以很难排除周围神经病变和肌肉本身病变引起的下肢的轻度肌无力、轻度感觉障碍、疼痛等，特别是患者同时合并糖尿病时，由于多病共存、多隐匿而不典型的特点，致使我们筛选患者的难度大大增加，可能影响本次试验的最终结果。但是抛开这些因素，仍可以看到该方对改善老年人的步态有一定的积极作用。

对于LEAD，以往的研究关注点在患者的生化指标和血管僵硬度等方面。本方在维持和改善患者步态方面尚无强有力且客观的数据支持，三维步态分析近几年在国内的发展和应用给予了我们获取相关数据的机会。本次试验证实了步态分析技术在老年LEAD 患者中具有一定的应用价值，步态分析结果也可以从一个侧面评估老年人的生活状况。本次试验受设备的影响，得到的步态参数较少也相对简单，随着三维步态分析系统应用的推广，使研究益气活血化痰方对老年LEAD 患者的足踝、膝关节、髋关节、躯干及骨盆的步态偏差和支撑相、摆动相的变化的影响成为可能。