双歧杆菌活菌胶囊对老年胃食管反流病患者长期应用质子泵抑制剂的疗效及肠道菌群的影响研究

曹丽丽，周兰兰

1.涟水县人民医院急诊药房，江苏淮安223400；2.涟水县人民医院临床药学室，江苏淮安223400

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）是临床上较为常见的消化系统疾病，主要是由于胃食管腔和胃液过度接触所致的一种食管黏膜损伤疾病，其发病率不仅呈现着逐年增长的趋势，且随着年龄的增加其患病率也随之上升[1]。质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）是治疗GERD 的首选药物，但多数患者需长期大量使用PPIs 方可稳定病情，国内外研究[2-3]指出，长期服用PPIs 可能会对胃酸分泌产生抑制作用，致使胃黏膜功能损伤，可引发胃内细菌定植和肠道菌群紊乱等，影响患者的预后。积极改善肠道菌群紊乱对减少相关并发症和提高预后显得极为重要。双歧杆菌活菌胶囊在临床上多用于肠道菌群失调所致的肠道功能紊乱疾病中，有助于修复肠道黏膜功能，但目前关于双歧杆菌活菌胶囊治疗老年GERD 的报道仍较少[4]。因此，本研究旨在探讨双歧杆菌活菌胶囊对长期服用PPIs 的80 例老年GERD患者肠道菌群的影响，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年3月—2018年3月涟水县人民医院接诊的长期服用PPIs 的老年GERD 患者80例，通过随机数表法分为观察组（n=40）和对照组（n=40），并选择同期无GERD 且未服用PPIs 的健康体检者为健康对照组（n=50）。观察组中男性22 例，女性18 例，年龄为62～83 岁，平均年龄为（76.6±7.8）岁；对照组中男23 例，女17 例，年龄为63～82 岁，平均年龄为（76.4±7.9）岁。健康对照组中男性28 例，女性22 例，年龄为61～84 岁，平均年龄为（77.0±7.3）岁。本研究已获得涟水县人民医院伦理委员会批准和所有研究对象的知情同意。

1.2 诊断标准 参照《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[5]，即具有烧心和反流等常见的典型症状，部分出现胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等不典型症状。持续或反复发作超过3 个月，过去1 个月至少1 种症状频率≥1 d/周，且PPI 治疗有效；24 h pH 阻抗联合监测提示病理性酸反流和（或）症状-反流相关性阳性。

1.3 纳入和排除标准 纳入标准：（1）3组对象的年龄≥60 岁；（2）观察组及对照组均符合GERD 诊断标准；（3）观察组及对照组PPIs 服用时间≥6 个月；（4）观察组及对照组近期服用过对食管下段括约肌功能有影响的药物；（5）3组对象的体质量指数（body mass index，BMI）＜24.0 kg/m2；（6）3组对象均签署本研究知情同意书。符合上述选项者纳入本研究。排除标准：（1）近3 个月内服用过益生菌、益生元和抗生素等；（2）合并GERD 之外的急慢性胃肠道疾病，例如炎症性肠病、消化性溃疡、十二指肠溃疡和食管肿瘤等；（3）合并感染；（4）合并内分泌疾病；（5）糖尿病和胃泌素瘤等所致继发性反流；（6）合并严重心脑血管疾病、肝肾心功能障碍和恶性肿瘤等；（7）对研究药物具有使用禁忌症；（8）妊娠和哺乳期妇女。具备上述任意1 项者不纳入本研究。

1.4 治疗方法 对照组继续采取原有的PPIs 治疗，包括口服20 mg 奥美拉唑肠溶片（阿斯利康制药有限公司，国药准字H20030945，20mg/片，2 次/d）+1.0g 阿莫西林胶囊（成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20023204,0.25 g/粒）+0.5 g 克拉霉素片（四川泰华堂制药有限公司，国药准字H20094218，0.25g/片）。14 d 为1 个疗程。观察组采取与对照组相同治疗，2个疗程后，联合双歧杆菌活菌胶囊（规格0.35g，厂家：丽珠集团丽珠制药厂，国药准字S10960040）治疗，0.35 g/次，早晚各口服1 次。2组均连续用药1 个月。

1.5 观察指标与方法（1）肠道菌群定量：观察3组纳入研究时肠道菌群定量以及观察组和对照组治疗1个月时肠道菌群的变化情况。肠道菌群检测方法：采集2 g 以上中段大便置于无菌冻存管，常温下保存0.5 h 后置于-80℃的冷冻箱内，使用北京天根生化科技有限公司所生产的细菌基因组DNA 提取试剂盒对大便细菌DNA 进行提取并检测。检测方式如下：将所提取的DNA 进行7 种菌群的荧光定量PCR 检测，结果以标准菌株DNA 提取液为阳性对照，无菌双蒸水（ddH2O） 为阴性对照，每个样本均做2 个平行复孔，反应结束后，根据曲线结果对PCR 产物的特异性进行分析，7 种菌群特异性引物序列见表1，菌群数量结果使用Iog 拷贝数（N）/湿便重（g）表达。（2）相关肠道并发症发生率：记录治疗期间观察组和对照组相关肠道并发症（腹泻、腹痛腹胀、炎症性肠病和高胃泌素血症等）的发生率。

1.6 统计学分析以SPSS18.0 软件包处理数据。正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，3组间差异比较采用单因素方差分析，组间两两比较使用SNKq 检验，组内比较使用配对样本t 检验；计数资料以率表示，采用2 检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料比较3组性别、平均年龄和BMI 差异均无统计学意义（＞0.05），观察组和对照组PPIs服用时间差异无统计学意义（＞0.05）。见表2。

2.2 3组肠道菌群比较 观察组和对照组双歧杆菌和乳酸杆菌数量均明显低于健康对照组（P＜0.05），而葡萄球菌和肠埃希菌数量明显高于健康对照组（P＜0.05）；观察组和对照组大肠杆菌、肠球菌和产气荚膜梭菌数量与健康对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 观察组和对照组治疗前后肠道菌群比较 2组治疗前各肠道菌群数量差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组双歧杆菌和乳酸杆菌数量明显增加（P＜0.05），葡萄球菌和肠埃希菌数量明显降低（P＜0.05），且观察组双歧杆菌和乳酸杆菌数量明显高于对照组（P＜0.05），而葡萄球菌和肠埃希菌数量明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.4 观察组和对照组相关肠道并发症比较 观察组腹泻、腹痛腹胀、炎症性肠病、高胃泌素血症等并发症总发生率均明显低于对照组（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

PPIs 是继H2 受体阻断药之后出现的一种重要的抑制胃酸分泌药物，也是目前对胃酸分泌抑制效果最强的一类药物。PPIs 自上世纪80年代在临床开展应用至今，已被较多研究证实其可缓解由于胃酸分泌过多的相关胃疾病的临床症状，疗效和安全性均较好[6-7]。但近年来，随着PPIs 的过度使用，例如超剂量、超适应症和超疗程等问题的频繁出现，长期使用PPIs 所出现的不利因素也备受临床学者重视。目前已有较多研究发现，长期使用PPIs 在一定程度上会影响肠道菌群[8-9]。肠道菌群的构成主要来自于肠道微生物，在正常情况下其会保持稳定状态，有益菌所占比例高达90%，其中主要包含双歧杆菌和乳酸杆菌等，具有促进营养物质代谢、调节免疫和保护生物屏障等功效[8-9]。但细菌、宿主和环境三者之间相互影响和制约，若该平衡被打破，则极易引发相关疾病。有报道[10] 指出，PPIs 在抑制胃酸分泌的同时，会降低胃酸会外源性细菌的抵抗作用，致使外源性致病菌更易入侵并在人体肠道发生定值，对正常肠道菌群的繁殖和生长过程产生影响，增加感染机会。Naito等[11] 的试验结果也显示，在老年人群中，由于肠道定植抗力降低、肠道逐渐衰老和肠道蠕动能力的减弱等因素的存在，其发生肠道菌群紊乱的机率更高。

表1 7 种菌群特异性引物序列

表2 3组一般资料比较

表3 3组肠道菌群比较（±s，IogN/g）

表3 3组肠道菌群比较（±s，IogN/g）

注：与健康对照组比较，▲＜0.05

组别 双歧杆菌 乳酸菌 葡萄球菌 大肠杆菌 肠球菌 产气荚膜梭菌 产气荚膜梭菌观察组（ =40）对照组（ =40）健康对照组（ =50）images/BZ_73_289_2968_313_2992.pngimages/BZ_73_289_3018_311_3042.png4.89±0.72▲4.95±0.70▲5.83±0.91 20.306 0.000 4.30±0.53▲4.26±0.56▲5.37±0.78 43.840 0.000 8.63±1.40▲8.66±1.47▲7.30±1.11 18.558 0.000 8.56±1.14 8.62±1.10 8.46±1.25 16.669 0.000 8.61±1.23 8.57±1.28 8.71±1.16 0.160 0.853 7.83±1.39▲7.76±1.47▲6.89±1.32 6.557 0.002 6.99±1.18 7.07±1.11 7.04±1.19 0.048 0.953

表4 观察组和对照组治疗前后肠道菌群比较（±s，IogN/g）

表4 观察组和对照组治疗前后肠道菌群比较（±s，IogN/g）

注：与同组治疗前比较，▲＜0.05；与对照组治疗后比较，△＜0.05

组别 时间 双歧杆菌 乳酸菌 葡萄球菌 大肠杆菌 肠球菌 产气荚膜梭菌 产气荚膜梭菌观察组（ =40）对照组（ =40）治疗前治疗后治疗前治疗后4.89±0.72 5.66±0.81▲△4.95±0.70 5.02±0.75 4.30±0.53 5.04±0.68▲△4.26±0.56 4.22±0.59 8.63±1.40 7.82±1.10▲△8.66±1.47 8.60±1.49 8.56±1.14 8.50±1.15 8.62±1.10 8.67±1.03 8.61±1.23 8.54±1.25 8.57±1.28 8.77±1.22 7.83±1.39 7.01±1.13▲△7.76±1.47 7.82±1.43 6.99±1.18 7.06±1.00 7.07±1.11 7.11±1.04

表5 观察组和对照组相关肠道并发症比较[例（%）]

本研究通过对比长期使用PPIs 的老年GERD 患者和不存在GERD 且未使用PPIs 的老年人群的肠道菌群情况发现，同不存在GERD 且未使用PPIs 的老年人群相比，长期使用PPIs 的老年GERD 患者的双歧杆菌和乳酸杆菌数量明显较低，葡萄球菌和肠埃希菌数量明显升高，Singh 等[12] 的报道也证实，长期使用PPIs 患者可明显降低有益菌数量，增加有害菌数量，出现肠道菌群紊乱现象。分析长期使用PPIs 的老年GERD 肠道菌群失衡的主要原因，可能在于：首先，胃内的强酸环境不利于病原微生物和其余微生物的生成，加上长时间使用PPIs 抑制胃酸分泌容易增加胃内pH 值，损伤胃黏膜屏障功能，继而导致肠道菌群紊乱[13]；其次，胃酸的减少容易降低胃蛋白酶原表达，导致肠道中未被吸收的营养物质增加，从而为肠道有害细菌提供有利的生长环境，因而增加了有害菌的大量表达[14]。

双歧杆菌活菌胶囊属肠道益生菌制剂，主要作用是增加肠道免疫功能，有研究[15-16] 指出，双歧杆菌活菌胶囊不仅可为厌氧菌提供生长的微环境，还对大肠埃希菌、链球菌和沙门菌等有害菌均具有抑制作用。王建国[17] 的实验发现，将双歧杆菌用于溃疡性结肠炎患者，结果显示其可明显增加双歧杆菌和乳酸杆菌数量，调节肠道菌群平衡，有效缓解腹痛和腹泻症状。本研究结果显示，观察组患者口服双歧杆菌活菌胶囊1 个月后，双歧杆菌和乳酸杆菌数量明显增加，葡萄球菌和肠埃希菌数量明显降低，且腹泻、腹痛腹胀、炎症性肠病和高胃泌素血症等相关肠道并发症发生率更低，提示双歧杆菌活菌胶囊有助于调节长期服用PPIs 的老年GERD 患者肠道菌群紊乱。这可能是因为双歧杆菌活菌胶囊可促进肠道生成乳酸杆菌和大肠杆菌等有益菌的生长，而此类有益菌有助于提高肠道通透性，肠道通透性的增加可进一步减少腹痛和腹泻等肠道炎性疾病的发生，且有益菌可抑制葡萄球和大肠杆菌等致病菌的入侵，调节肠道菌群紊乱状态[18]；此外，益生菌可增加肠道免疫功能，促进肠上皮细胞分泌益生菌，修复肠道黏膜屏障，抑制肠道致病菌的侵袭，进一步改善肠道菌群紊乱[19]。

本研究创新性地将双歧杆菌活菌胶囊用于长期服用PPIs 的老年GERD 患者的治疗中，结果显示其临床效果显著，对于老年患者的肠道菌群紊乱有较好的调节作用，并能减少相关并发症发生，为临床合理诊治提供了科学依据。但本研究还存在以下局限性，首先是样本量较小，可能影响结果的外推；其次，本研究观察时间较短，未能证实联合用药的长期效果；最后，本研究纳入的均为老年人群，联合用药对于其他人群的疗效还需进一步探讨。未来尚需深入开展多中心和大样本的相关研究，并延长观察时间，以进一步证实PPIs 联合双歧杆菌活菌胶囊用于长期服用PPIs的GERD 患者的治疗效果，为治疗老年GERD 提供方法。