超声下闭孔神经阻滞预防老年患者术中反射的观察

沈云，张豪杰，许迎华

1.复旦大学附属华东医院麻醉科，上海200040；2.复旦大学附属华东医院泌尿外科，上海200040

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，而经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）是治疗膀胱肿瘤的首选方式。TURBt 术中由于膀胱灌注，闭孔神经与膀胱侧壁间距减小，肿瘤位于膀胱侧壁时，易发生闭孔神经反射，发生率甚至可达20%[1]。影响手术操作，严重者可引起膀胱穿孔。对于不适合深肌松的老年患者，如何预防闭孔神经反射，减少手术并发症值得研究。近年来B 超技术的应用提高了神经阻滞的成功率和安全性。本研究探讨B 超引导下闭孔神经阻滞预防TURBt 术中闭孔神经反射的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在2019年6月—2019年9月在复旦大学附属华东医院择期行TURBt 术的老年患者74例（ASA I～IV 级），年龄61～92 岁，平均（75.3±12.2）岁，其中男性52 例，女性22 例。使用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组37 例。观察组年龄61～92 岁，平均（75.1±11.9）岁，其中男性25例，女性12 例。对照组年龄61～89 岁，平均（75.7±12.3）岁，其中男性26 例，女性11 例。其中膀胱左侧壁肿瘤30 例，右侧壁肿瘤34 例，双侧壁10 例，单发61例，多发13 例，初发63 例，复发11 例。瘤体直径0.4～3.4 cm，平均1.5 cm。所有患者均≤T2 期肿瘤，无淋巴结及远处转移。入组标准：（1）年龄＞60 岁；（2）ASA Ⅰ～Ⅳ级；（3）术前膀胱镜检查或影像学检查显示有1 个或多个肿瘤位于膀胱侧壁需电切手术；满足以上3 条入选。排除标准：（1）ASA Ⅴ级；（2）下肢神经肌肉病变；（3）糖尿病并发周围血管神经病变；（4）椎管内麻醉禁忌；（5）穿刺部位有感染的患者。本研究经复旦大学附属华东医院伦理学备案（编号：20190063）。及患者知情同意。

本研究共纳入74 例患者，每组37 例。2组间患者的性别、年龄、美国麻醉师协会分级、膀胱肿瘤大小位置等差异无统计学意义。见表1。

表1 患者基本情况

1.2 方法 所有患者均采用蛛网膜下腔麻醉，入室后常规生命体征监测，开放静脉，右侧卧位下行单次蛛网膜下腔麻醉，用药为0.5%布比卡因10 mg。平卧待麻醉平面固定后，观察组行B 超引导下腹股沟径路闭孔神经阻滞。采用腹股沟血管旁入路：患者仰卧位下肢略外展外旋，采用美国通用电气公司LOGIQeNext-Gen 超声仪和6～12 MHz 的高频线阵探头，探头置于股沟韧带中点下方2 cm，长轴与腹股沟平行，找到患者股动脉和静脉的影像，探头沿腹股沟向股动脉内侧滑动，找到闭孔神经及其筋膜，闭孔神经前支远端在耻骨肌与短收肌筋膜内，闭孔神经后支在短收肌与大收肌之间的筋膜内。采用“平面外技术”，针尖达到这两个平面后回抽无血，注入0.5%的罗哌卡因0.1 mL/kg，可见药液撑开筋膜呈条带状扩散。

1.3 观察指标 观察患者手术情况，由泌尿外科手术医师判断是否出现闭孔神经反射、闭孔神经反射强弱，并记录有无膀胱穿孔、局部麻醉药中毒等手术麻醉并发症。术后观察2组下肢感觉恢复时间、运动恢复时间、下床活动时间及患者对麻醉效果的满意度VAS 评分。1 分，非常不满意；2 分，不满意；3 分，基本满意；4 分，满意；5 分，非常满意。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19．0 软件进行数据统计分析。计量数据以均数±标准差（±s）表示，组间样本数据的比较采用 检验。计数资料以例和百分率表示，组间比较采用2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时长比较 观察组手术时长为（35.5±12.2）min，对照组手术时长为（38.6±15.1）min，=0.673，差异无统计学意义。

2.2 手术情况比较 观察组闭孔神经反射的总发生率为5.40%，低于对照组的16.21%，差异有统计学意义（2= 11.261，＜0.01）。对照组出现膀胱穿孔1 例（2.70%），观察组未发生膀胱穿孔。见表2。

表2 闭孔神经反射、膀胱穿孔比较[例（%）]

2.3 术后情况比较 2组下肢感觉恢复时间、运动恢复时间、下床活动时间差异无统计学意义。见表3。

表3 下肢感觉恢复时间，运动恢复时间，下床活动时间

2.4 麻醉效果满意度VAS 评分 观察组为（3.8±0.6）分，对照组为（3.7±0.8）分，＞0.05，两者差异无统计学意义。

3 讨论

膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的病种，临床上常采用TURBt 术治疗浅表的膀胱肿瘤[2]。TURBt 术创伤小，恢复快，可反复进行，可避免开放手术带来的诸多问题。但TURBt 术中易发生闭孔神经反射，影响手术操作，增加出血穿孔发生率，尤其在处理膀胱侧后壁肿瘤时，原因可能是闭孔神经骨盆段沿着小骨盆侧壁前行，解剖位置与膀胱侧后壁贴近，术中灌注液使膀胱充盈，贴近更紧密，刺激沿小骨电流盆壁行径的闭孔神经段，电流产生的刺激沿运动神经纤维下传引起所支配的内收肌群突然强烈地抽搐性收缩[3]。膀胱侧后壁肿瘤电切术时发生率约为20%[4]。椎管内麻醉不能阻断闭孔神经反射的发生。临床上可采用深度肌松来预防闭孔神经反射的发生，但膀胱肿瘤患者常常是老年患者，大量肌松药可增加术后肺部感染等并发症[5]，且增加医疗费用患者负担并延缓出院时间。所以闭孔神经阻滞是临床上预防闭孔神经反射最实用、安全、经济的方法[6]。B 超引导大大提高了闭孔神经阻滞的成功率和安全性。

本研究观察组37 例患者中2 例出现闭孔神经反射，发生率达到5.4%，对照组6 例出现闭孔神经反射，其中2 例因术中出现较严重闭孔神经反射影响手术进行，改行全身麻醉，增加了并发症的发生和费用。2组均未出现局部麻醉药中毒，术后2组下肢感觉恢复时间、运动恢复时间、下床活动时间及患者满意度VAS 评分之间差异无统计学意义，说明超声引导闭孔神经阻滞的安全性和可靠性。

综上所述，B 超引导闭孔神经阻滞复合单次蛛网膜下腔麻醉，可简单有效地针对闭孔神经做阻滞，有效预防减少了手术期间因闭孔神经反射引起的肌肉抽搐，保证了术中手术视野清晰以提升手术效果，还可减少相关并发症，节约医保资源，取得更满意的临床效果，值得临床推广使用。