引导式教育结合物理治疗对1例肌少症伴颈部活动受限患者的效果

王卫宁，朱玉连，刘罡，徐冬艳，梁思捷

1.复旦大学附属华山医院，上海200040；2.上海体育学院，上海200438

肌少症是老年共病现象中常见的一种疾病，在老年人群中的发病率逐年增高[1]。其是随着年龄增长不断进展的一种疾病，常伴发骨骼肌疼痛和运动功能下降，跌倒风险增加，生存质量降低[2]。长期的骨骼肌疼痛和疲劳现象会影响患者的活动能力，同时引起老年患者精神状态发生改变[3]。近年来，对于老年共病的研究逐渐被重视[4]，在康复治疗过程中，抗阻运动和有氧运动已被证明可改善肌肉质量和力量[5]。但是，对于老年患者，长期共病对患者精神状态造成一定影响，患者常不能接受强度较大的康复治疗，本例采用物理治疗结合引导式教育对患者进行治疗，试图探讨其对1 例老年肌少症伴颈部活动受限的治疗效果。

1.1 临床资料 患者为女性，70 岁。1年前因过度劳累导致颈部及腰背部疼痛，于当地医院就诊，考虑为骨质疏松，曾予以药物对症治疗，患者诉药物治疗后出现四肢无力等不适症状，但未予特殊处理。患者常低头看手机，不喜活动，后出现颈部前屈症状，不能抬头，伴行走不稳，动作缓慢，面部表情减少，曾外院就诊，考虑为帕金森综合征。现患者头颈部抬起困难，为求进一步康复治疗，门诊以“肌肉减少症”收住入院。外伤史：患者于2018年11月20日不慎从椅子上摔倒，于急诊就诊行骶尾骨CT 平扫提示：S3椎体骨折可能，未予以特殊治疗。既往史：患者双膝骨关节炎30 余年，现病情稳定。

1.2 评定方法

1.2.1 常规评定 头颈部关节活动度评定，运动功能采用功能综合评定量表（functional comprehensive assessment,FCA）评定，平衡功能采用Berg 量表评定，日常生活活动能力采用Barthel 指数量表评定。

1.2.2 肌少症评定 肌少症的评估主要包括3 个指标：骨骼肌质量、活动能力和力量测试。目前评价骨骼肌质量的方法很多[6-7]，本例活动能力采用4 m 步行速度（4 m usual gait speed）进行测试，力量测试采用握力测试，肌肉质量检查采用磁共振观察。

1.3 影像学检查 患者颈椎序列齐，曲度轻度反弓，椎体缘可见骨质增生改变，肌肉脂肪化。

1.4 治疗过程 患者收住入院后第2 天对患者进行全面评估，根据评估结果确定患者的功能障碍、近期目标和远期目标，制定个性化治疗方案。评估过程获取患者功能障碍和心理状态信息，了解患者对单纯被动活动存在抵触心理。因此，本例采用物理治疗结合引导式教育进行治疗，治疗7 d 后再评估，根据再评估结果调整治疗方案后再进行治疗7 d，之后再进行康复评估，根据评估结果确定患者进步情况，为回归家庭后制定家庭康复指导方案做基础，并做出院后定期随访。

1.5 物理治疗 手法治疗：采用Mulligan 动态关节松动术对患者颈椎进行关节松动，治疗前患者有颈椎的疼痛，患者不能抬头，去枕平卧状态头无法放平，颈部仍处于前屈位置。患者取仰卧位，首先采用I、II 级手法，治疗师双手拖住患者后枕部，同时嘱患者头部用力缓慢往后压治疗师的手，治疗师给予患者后枕部相反方向的力，到达患者能后伸最大角度时保持5 s，然后再辅助回到屈曲最大角度位保持5 s，使患者头颈缓慢上下摆动，然后再用III 级手法，逐渐降低治疗师手的位置以增加患者颈部后伸角度，但患者头部始终未离开治疗师的手，反复进行10 次，直至患者可完全将头放平置于床面，同时，患者颈部疼痛明显减轻，10 min/次，2 次/d。患者首次治疗时，除因紧张产生短暂焦躁情绪外，无其他不适症状。

运动疗法：采用四肢联动对患者上下肢进行训练，在音乐节奏引导下进行中等抗阻模式训练，提高上下肢协调能力，20 min/次，2 次/d。采用辅助步行训练，嘱患者沿10 m 走道进行适度速度步行，5 min/次，2 次/d。

1.6 引导式教育 引导式教育引导患者主动参与到康复训练过程中，能够缓解患者焦虑情绪[16]。本例中，治疗师利用引导式教育进行每个动作的分解。患者坐位下治疗，在音乐引导下嘱患者双手上举过头顶，举到最大角度时，做抬头动作，保持5 s，然后缓慢放到身体两侧，反复上举10次/组，4组/d。首次治疗后枕部与墙面差5 cm，2 次治疗后相差3 cm，3 次治疗后能够与墙面贴合。通过此种治疗方式，患者能够积极配合，并消除原有的焦虑情绪，逐步改善患者异常姿势。

2 结果

患者经过14 d 治疗，颈部前屈姿势明显改善，能够主动完成颈部伸直动作，能够主动完成床椅转移，能够独自步行，速度1.2 m/s。平衡功能明显改善，握力明显提升，但是患者骨骼肌质量短期内无明显提高。见表1。

表1 患者功能情况改变

3 讨论

本例患者因长期保持低头姿势，同时肌肉力量逐渐下降，颈后肌群已不能充分支撑患者抬头，为了解决颈部抬起困难这一问题，采取动态关节松动术进行改善，并通过引导式教育分解每个动作，让患者主动感觉每个动作都能够完成，而不是简单嘱患者抬头。

肌少症是老年共病中的常见疾病[8]，本例描述的是因习惯保持低头姿势，活动量减少的老年性肌少症。肌少症主要呈现以肌纤维和骨质减少的发展进程，已经发展成为常见的慢性病之一，严重影响老年人健康生活[9]。肌肉骨骼功能减退会导致机体平衡功能降低易发生跌倒风险[10]，在康复治疗过程中，将肌肉和骨骼作为共同的干预目标，能够同时改善肌少症和骨质疏松的症状[11]。同时，通过对患者进行姿势管理，使患者逐渐改变不良姿势。

肌少症的发生主要是由于II 型肌纤维的减少，运动系统发生改变，年龄增长会引起肌纤维数量减少[12]。本病例中，通过磁共振检查患者颈胸部，发现肌肉发生脂肪化，提示有肌少症的发生。同时，内分泌系统、消化系统、神经系统等都会受到影响，而衰老是这些系统产生变化的共同结果[13]。因此，需要及时进行康复干预，减缓生理过程向病理过程的改变。老年人容易受衰老和疾病影响卧床不起，若患者完全卧床，没有任何活动[14]，肌力减退会进一步限制活动能力，引起恶性循环。因此，应尽早制定康复计划，有规律的进行活动，从而减轻肌肉状态的退化。

4 小结

本例通过物理治疗结合引导式教育对患者进行干预，能够充分调动患者参与主动训练的过程，有效改善患者抬头困难的问题，改善患者颈部活动度，提高患者平衡能力和步行速度。