经阴道与宫腹腔镜两种手术方式治疗子宫切口憩室效果的Meta分析

李院强，朱其舟，叶 倩，梅 彤，舒宽勇

(1.南昌大学研究生院医学部2018级； 2.江西省妇幼保健院a.肿瘤科； b.妇科； 3.江西中医药大学研究生院2018级，南昌 330006)

剖宫产术后子宫切口憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是指剖宫产术后子宫切口愈合缺陷，造成切口处与宫腔形成凹陷，进而阻碍经血的引流，继而造成经血积聚凹陷内。临床症状主要有经期延长或月经淋漓不净或月经间期不规则阴道流血，其他临床症状还包括腹部疼痛、痛经、性交痛、不孕、胎盘植入、切口妊娠等。对于憩室深度<7 mm的症状轻微者，BUJOLD等[1]提出可采用保守治疗。其治疗原则包括口服避孕药和曼月乐宫内药物治疗。对于憩室深度≥7 mm或怀疑导致不孕患者，保守治疗失败后可考虑积极手术。手术方式主要包括宫腔镜手术、宫腹腔镜联合手术和阴式手术。宫腔镜下憩室切除术可以有效改善症状，但是没有消除病灶，不但有复发可能，并且增加妊娠后子宫破裂风险。腹腔镜下PCSD切除是一种有效的治疗方法，但对憩室定位是个难点，而联合宫腔镜可以有效解决这个问题。有研究者[2-3]认为，经阴道手术切除PCSD是一种有效方式；有学者[4]采用Meta分析比较了宫腹腔镜联合手术与阴式手术治疗PCSD的优缺点，建议临床上审慎选择。近年来选择何种手术方式仍然存在争议，本研究收集宫腹腔镜联合手术与阴式手术治疗PCSD的随机对照试验(RCTs)进行Meta分析，希望能为临床提供参照。

1 资料与方法

1.1 文献检索方法

检索策略：检索中/英文公开发表的RCTs。计算机检索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、知网、维普和万方数据库。检索时间均为建库至2020年5月30日。手检纳入文献的参考文献，并搜索以往与本研究主题相关的评价文章，确定符合资格的研究对象。采用相同的资料提取表格摘录各纳入研究的基本资料和观察指标。中文检索词(子宫切口憩室or瘢痕子宫or剖宫产术后or子宫瘢痕缺损or子宫切口愈合不良)and((阴式*or经阴道*)or(宫腔镜联合腹腔镜*or腹腔镜*or经腹腔*or宫腹*))；英文检索词((Previous cesarean scar diverticulum)or(cesarean section scar defect)) and((Peritoneoscope*or Celioscope* or Laparoscope) or(vagin* or transvagin*))。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

1)研究类型:纳入所有包含宫腹腔镜联合手术和经阴道手术治疗PCSD的RCTs研究。2)研究对象:有剖宫产手术史，术后出现经期延长或经间期出血，并且经超声或宫腔镜等辅助检查诊断为PCSD的患者。

1.2.2 排除标准

1)研究对象合并子宫肌瘤、腺肌症等影响手术及术后观察指标;2)研究对象因其他原因导致的阴道不规则出血(如子宫内膜病变、子宫颈病变、妇科内分泌疾病、口服激素替代治疗等);3)文献只有摘要而缺乏全文或资料不全，且联系作者未回复。

1.2.3 文献质量评价

1)偏倚风险评估由2名研究者根据Cochrane系统评价员手册5.1版偏倚风险评估标准独立执行，存在争议时由第3名研究者介入，并经讨论达成共识。对其随机分配方法、盲法、分配方案的隐藏、结果的选择性报告、结果数据的完整性及其他偏倚来源等方面进行评价。

2)资料数据由2名研究人员独自通过3个步骤对已确定的RCT研究进行审核。首先利用Endnote剔除重复文献；然后各自独立阅读文章标题及摘要，挑选出研究相关文献;最后细阅全文，按照事先设定好的标准，以决定文章可否被采纳。当评价员意见不统一的时候，根据纳入标准进行讨论，形成最终纳入或剔除该文献的决定。提取与本研究相关的资料。

1.3 统计学方法

应用Cochrane协助网站推荐的RevManager 5.4统计软件进行Meta分析。首先通过Q检验进行异质性检验，若P≥0.1，I2≤50%，表明研究间存在异质性的可能性小，则采用固定效应模型;若P<0.1或I2>50%，表明研究间具有异质性，采用随机效应模型。计数资料采用相对危险度及95%CI进行分析；计量资料则采用加权均数差(MD)95%CI进行分析。采用漏斗图来评判发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果及质量评价

2.1.1 纳入文献的一般质量及基线特征

初步检索文献4165篇，其中英文680篇，中文3485篇，去掉重复文献后剩余2746篇。初筛文献66篇，仔细阅读全文后最终纳入21篇RCT研究，流程图见图1。包括1211例患者，其中接受宫腹腔镜联合手术606例(宫腹腔镜组)，经阴道手术605例(阴式组)。文献的一般情况见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入21篇RCT研究文献的一般情况

表1(续)

2.1.2 纳入研究的基本评价

根据Cochrane协助网站推荐的偏倚风险评估法。11篇文献提及“随机”，但都没有具体描述随机方法。10篇文献提及随机措施且符合随机要求。21篇纳入文献都没有对分配隐藏进行描述，也未对患者和手术医生实施盲法，术后疗效评估，对于术后回访，破盲风险大，所以盲法环节评估为高风险。所有研究都完整地报道了研究结果，未发现明显发表偏倚。2篇文献可能存在其他低风险偏倚。偏倚风险评估如图2。

图2 纳入研究的偏倚风险评估(n=21)

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术后月经改善情况

评定标准：经过治疗后，患者经期<7 d为显效；经过治疗后，患者经期较前缩短3 d以上为有效；经过治疗后，患者经期较前缩短3 d以内为无效。

18项研究[6,8-22,24-25]均对比了术后月经改善情况，各研究间存在异质性(P=0.08，I2=34%)，所有采用固定效应模型。结果显示，宫腹腔镜组术后经期短于阴式组,差异有统计学意义[RR=1.1,95%CI=(1.04,1.16),P<0.001]，见图3。漏斗图见图4。

图3 2组月经改善情况

图4 2组月经改善情况的漏斗图

2.2.2 术中出血量

19项研究[5-9,11-12,14-25]比较了术中出血量，各研究间存在异质性(P<0.000 01,I2=97%)，采用随机效应模型。结果显示，宫腹腔镜组术中出血量明显少于阴式手术，差异有统计学意义[MD=-6.02,95%CI=(-11.47,-0.56),P<0.000 01]，见图5。漏斗图见图6。

图5 2组术中出血量比较

图6 2组术中出血量漏斗图

2.2.3 手术耗时

所有研究[5-25]都对比了两种手术方式的手术耗时，各研究间存在异质性(P<0.000 01，I2=100%)，所以采用随机效应模型。结果显示，宫腹腔镜组手术耗时明显长于阴式组，差异有统计学意义[MD=19.59,95%CI=(11.24,27.94)，P<0.000 01]，见图7。漏斗图见图8。

图7 2组手术耗时比较

图8 2组手术耗时漏斗图

2.2.4 术后并发症

术后发热、感染、腹痛等归为术后并发症。6项研究[11,15-16,20,21,24]对比了术后并发症情况，各项研究间异质性好(P=0.98,I2=0%)，故采用固定效应模型。结果显示，宫腹腔镜组术后并发症明显少于阴式组，差异有统计学意义[RR=0.24,95%CI=(0.11,0.56),P<0.001]。

2.2.5 术后阴道流血时间

8项研究[10,13-15,19,21,23,25]对比了术后阴道流血时间，研究间存在异质性(P=0.008,I2=63%)，采用随机效应模型。结果显示，宫腹腔镜组术后阴道出血时间明显短于阴式组，差异有统计学意义[MD=-2.62,95%CI=(-3.18,-2.06),P<0.000 01]。

2.2.6 术后肛门排气时间

9项研究[5,7,11-15,22,25]对比了术后肛门排气时间，各研究间具有异质性(P=0.38,I2=6%)，采用随机效应模型。结果显示，2组比较差异无统计学意义[MD=0.11,95%CI=(-0.03,0.24),P=0.13]。

2.2.7 住院时间

18项研究[5,6,8-19,22-25]对住院时间进行了对比，研究间具有异质性(P<0.000 01,I2=98%)，采用随机效应模型。结果显示，宫腹腔镜组住院时间明显短于阴式组，差异有统计学意义[MD=-2.58,95%CI=(-3.60,-1.55),P<0.000 01]。

2.2.8 术后妊娠情况

有2项研究[14,25]对比了术后妊娠情况，研究间异质性好(P=0.96,I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示，2组比较差异无统计学意义[RR=1.16,95%CI=(0.8,1.68),P=0.43]。

2.2.9 住院费用

8项研究[5,7,12,15-17,19,24]计算了住院费用，研究间有异质性(P<0.000 01,I2=99%)，采用随机效应模型。结果显示，宫腹腔镜组住院费用明显多于阴式组，差异有统计学意义[MD=4 956.6,95%CI=(3 132.88,6 779.28),P<0.000 01]。

3 讨论

关于PCSD的手术方式的选择依旧存在争议。一方面，有研究者[26-27]提出，宫腹腔镜联合手术治疗PCSD在改善患者症状的同时具有创伤小等优越性；另一方面，张翠芹等[28]通过两种手术方式的疗效对比，认为经阴道手术具有一定的可行性。

本次Meta分析显示，宫腹腔镜联合手术在术后月经改善情况、术后并发症、住院时间、术中出血量、术后阴道流血时间方面优于阴式组(P<0.05)；手术耗时、住院费用阴式组优于宫腹腔镜组(P<0.05)。徐子力[29]纳入的是病例对照研究，认为这两种手术方式其术后月经改善情况与术中出血量无差异，这是因为分组时可能存在选择偏倚。

本次Meta分析纳入21篇文献，其中2016年至2020年5月发表的文献18篇，结果与陈雨柔等[4]的Meta分析(纳入2013—2015年发表的文献14篇)相似，文献[4]和本次分析结果不同之处为：手术耗时(MD13.9 min比19.6 min，术中出血量(MD-13.1比-6.0)，术后并发症(RR 0.38比0.24)，术后阴道出血时间(MD-3.2比-2.6)，术后月经恢复情况(RR1.89比1.10)，未改变两种手术优缺点的性质。均提示宫腹腔镜联合手术相对于阴式手术有更高的有效率，且两种术式的差别在不断缩小，这也是它们治疗PCSD存在争议的主要原因。但宫腹腔镜联合手术微创，损伤小[30]，术后不良情况少。另外，仅有2篇文献对术后妊娠结局进行了观察，期待更多高质量文献佐证两种手术方式对妊娠结局的影响。

综上所述，较阴式手术，宫腹腔镜联合手术治疗PCSD其手术耗时更长，住院费用更高，但月经改善情况更优，术中出血量和术后并发症更少，术后阴道出血时间和住院时间更短。但因受纳入文献质量的限制，建议临床谨慎选择，也有待更多高质量的文献对该论题进行探讨。