以案例来探讨人员素质与辐射安全的关系

张子杰，赵 坤，刘 勇，周启甫

（生态环境部西北核与辐射安全监督站，兰州 730020）

辐射安全是一个老课题。据《全国放射事故案例汇编1988—1998》统计，1988—1998年，我国平均每千枚放射源发生放射性事故0.62起，事故发生率相当于美国同期的40倍。20年来，我国通过采取一系列措施加强监督管理，有效降低了事故发生率。据最新发布的《中国的核安全》白皮书统计，目前放射性事故已经降至每千枚放射源0.1起以下[1]。辐射事故发生的主要原因是什么？如何监督管理才能提高辐射安全？2019年8月，生态环境部对咸阳华科辐照技术有限公司下达过责令改正违法行为决定书，这起新案例的来龙去脉是什么？能带来什么启示？本文从地区监督站的角度，结合该实例，对人员素质与辐射安全的关系进行了探讨。

1 事故主要原因——人因

1.1 国内外事故的主要原因

1.1.1 新时代对我国核技术利用安全水平有更高的新要求

我国经济在改革开放后高速发展，放射源使用数量逐年增加，核技术利用产业快速发展。生态环境部作为监管部门一直对辐射安全工作有较高的要求。“发展核能国家战略的同时，一定要有清醒认识，核安全是核能与核技术利用事业发展的生命线，保障核安全是实现核能与核技术事业可持续发展的基础。核行业有六大特‘性’：技术的复杂性、事故的突发性、处理的艰难性、后果的严重性、影响的深远性及高度的社会敏感性。”[2]“核与辐射安全关乎百姓利益，关乎事业发展，关乎社会稳定，关乎政权安危，关乎国家未来。”[3]“要把核与辐射安全工作放在世界经济一体化的进程中，放在国家国民经济发展的全局中，放在全国环境保护的总体工作中来统筹、谋划和推进。核安全是最大的环保。第四次全国核与辐射安全监管工作会议的精神，可以概括为四句话，即‘提高认识、夯实基础、强化监管、确保安全’[4]。”

2019年9月3日，国务院新闻办公室发表《中国的核安全》白皮书指出：“党中央的十八大以来，中国的核安全事业进入安全高效发展的新时期……放射源辐射事故年发生率持续降低，由20世纪90年代的每千枚0.62起降至目前的每千枚0.1起以下，达到历史最低水平”[1]，如图1所示。

图1中国在用放射源数量与放射源事故率年度统计图[1]Fig.1 Annual statisticsof thenumber and accident rateof radioactivesourcesin usein China[1]

1.1.2 辐射事故原因分析

《放射事故管理规定》（1995年）规定，按照辐射事故发生的原因，将事故分为3类：责任事故、技术事故和其他事故。“有人为因素（如管理不当或违章操作等）兼有其他因素（技术因素或其他自然因素等）时，按责任事故来划分。在责任事故中包括领导失职、防护安全管理制度和措施不健全、工作人员缺乏安全防护知识、工作中安全意识淡薄、违规操作或操作失误等方面”。

《国内外核事故与放射事故案例》对责任事故进行了具体的描述：“责任事故原因：违反操作规程、安全观念薄弱、缺乏知识、操作失误、管理不善、领导失职、技术事故、设计不合理、设备意外故障、监测系统缺陷。”文件中所总结的辐照装置事故3个明显原因中，只有设计缺陷原因不是直接人为因素。

在《国内外核事故与放射事故案例》中列举了各种人因行为导致安全系统失效的案例，提出了预防性评价时也要对管理、制度和人员素质等方面进行评价。放射性工作单位要对从事放射性工作的人员进行培训，建立健全辐射防护管理制度，配置专业的辐射安全管理人员。

1.2 人因因素是其中最主要的原因

根据分析数据，人为因素是放射源事故发生的主要原因。根据范深根的《我国放射事故概况与原因》和《全国放射事故案例汇编1988—1998》的阐述，责任事故在放射源事故中是最主要的。“1954—1987年责任事故占总事故的百分比为78.7%，而1988—1998年，人为因素造成责任事故的比例占到84.64%以上”，根据数据分析，主要原因是管理不善（47.29%）和领导失职（20.18%），还有工作中安全意识淡薄（6.63%）、操作失误（4.82%）、工作人员违规操作（4.52%）、缺乏安全防护知识（1.20%）等原因，而技术事故等非人为原因总共占比不到16%[5]。

国际原子能机构（IAEA）则通过对多国移动γ源探伤事故的统计分析，将事故原因归纳为：缺少安全操作规程、操作人员不遵循安全操作规程、操作人员不使用监测仪表、人员缺乏培训或培训不充分、设备故障（设备维护不当）、审管不力6个方面。而这6个方面都是直接或间接的人因因素。

如对2014年5月7日南京辐射事故进行的分析指出：“根据对本次南京辐射事故发生经过的走访调查和分析，认为这是一起人为的责任事故，主要的事故原因也不外乎这几个方面：探伤单位审管不力、人员违规操作、探伤人员缺乏培训、故障处理不当等。两名探伤人员刚刚参加工作不到1个月，未能完全掌握辐射监测设备的正确使用、探伤设备的故障检查、异常情况处理等方面必要的知识，并且不是在有经验的人员指导下工作，结果导致对放射源（源辫子）脱落的判断错误、监测设备的使用错误、查找放射源的方法错误，错过了及时查找和恢复对放射源控制的最佳时间，最终导致其他人员误拾放射源，造成人员受照的恶性事故”[6]。

1.3 核安全文化

1988年，国际安全咨询组（INSAG）在《核电安全的基本原则》中把安全文化概念作为一种管理原则提出来，要求“实现安全目标必须渗透到为核电厂所进行的一切活动中去”。1991年，在其出版的《安全文化》一书中，具体阐述了安全文化的概念。三哩岛和切尔诺贝利核事故发生后，人们终于认识到即使有严格的审批、纵深防御、多道实体屏障和多种安全系统等技防措施，一旦犯了直接或间接的人因错误，也会引起设备失效，从而引发严重事故。另外，人的才智在查出和消除潜在问题方面十分重要，对安全有积极的影响。安全文化的提出为解决人因问题提供了一条可能的途径。

核安全文化通常有两个主要部分：单位的工作体制和个人的态度和响应。INSAG还认为，安全文化要求对安全重要的职责必须被正确执行，所以，要求人员要具有一系列素质，如警惕性、能力、知识、判断力、责任心等。

从核安全文化的几个要求（决策层安全观和承诺，管理层态度和表率，全员参与和责任意识，从业人员质疑的工作态度、严谨的工作方法、良好沟通的工作习惯，每个人致力于减少或防止人为错误，充分发挥人的积极影响这一核安全共同目标，凡事有章可循、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有人监督）来看，核安全文化解决人因问题的途径主要是完善制度程序和提高人的素质。

核安全文化致力于人人把理念变为习惯，做到“人人都是一道屏障”，减小事故发生率。所以，核安全文化是防止事故的重要措施。如果事故发生率较高，那么核安全文化水平一定不高。如果核安全文化水平较低，即使现在没有出现事故，将来也必然会出现事故。

2 华科辐照的现状与检查发现的情况

2.1 华科辐照基本情况

咸阳华科辐照技术有限公司成立于2012年2月，运营一座钴源辐照装置，其设计装源量为1.48×1017Bq（4×106Ci）60Co，初次装源量为2.22×1016Bq（60×105Ci），该辐照装置为动态辐照装置（如图2所示），主要设备系统包括放射源贮存系统、水处理系统、源升降系统、辐照物品传输系统、水冷却系统、通风系统、剂量监测系统、安全联锁与控制系统、报警系统、强迫降源系统、电视监控系统、给排水系统、消防系统、照明系统等。

图2咸阳华科辐照技术有限公司的悬挂式箱笼吊具Fig.2 Hanging cageof Xianyang Huake Irradiation Technology Co.,Ltd.

该公司委托编制了《咸阳华科辐照技术有限公司辐照装置项目环境影响报告书》，并于2015年1月28日获得原陕西省环境保护局批复（陕环批复〔2015〕61号）。2017年7月24日该公司取得了原环境保护部颁发的辐射安全许可证（国环辐证〔00461〕）。

该公司成立了辐射安全与环境保护管理机构，制订了相应的辐射安全措施，包括辐射安全与防护管理、岗位职责、操作规程、安全培训、设备维护、场所检测、事故应急预案等规章制度；辐射安全防护蔽体、外环境及水质、噪声等均符合国家相关标准的规定；配备了相应的辐射防护用品和检测仪器，在申请辐射安全许可证期间配备了1名注册核安全工程师，所有辐射工作人员参加了辐射安全与防护知识培训并经考核合格。

2.2 检查发现和行政处理情况

2019年5月13和14日，生态环境部辐射源安全监管司组织生态环境部西北核与辐射安全监督站（以下简称“西北监督站”）、生态环境部西南核与辐射安全监督站（以下简称“西南监督站”）、陕西省生态环境厅、咸阳市生态环境局对咸阳华科辐照技术有限公司进行了辐射安全与防护非例行监督检查。检查中发现该单位有辐射安全隐患不及时整改、装置运行存在安全隐患等问题，具体情况如下：

（1）辐射安全隐患未及时整改。检查时发现该单位辐照装置贮源水井低水位、报警灯常亮、值班人员对此现象未做记录、未采取应对措施。经调阅报警信号历史记录发现，该报警信号自5月11日19:54以来出现过6次。与《咸阳华科辐照装置项目环境影响报告书》4.2.6（2）中补水管理系统的相关要求不符合（要求是：当水位比正常值低20 cm时，水位计会发出信号，通过控制台控制水处理系统可实现自动补水，当补充到正常水位时停止）。

（2）安全联锁装置存在缺陷。现场检查时，检查人员对货物入口设置的开门检测装置进行试验验证，发现在吊具门打开时未发出报警信号，不符合安全连锁装置的要求。

（3）辐射安全关键岗位注册核安全工程师不在岗。该单位核安全工程师（尚未完成注册）目前仍在原公司工作，一共来过厂里6次，每次停留1天离开。

8月14日，依据检查结果和相关法律法规，生态环境部对咸阳华科辐照技术有限公司下达了责令改正违法行为决定书（环法〔2019〕74号）。其中描述辐射环境违法事实为：“2019年5月13和14日，我部对你公司进行非例行监督检查时发现，你公司辐照装置贮源水井低水位、报警灯常亮，查阅报警信号历史记录，水位报警信号自2019年5月11日19时54分起，共出现6次报警，值班人员未采取措施消除安全隐患，违反了《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（以下简称《条例》）第三十条关于及时整改安全隐患的规定；辐照装置过渡源段入口设置的开门检测装置失效，无法检测出吊具门开关状态并发出报警信号，违反了《条例》第三十四条关于安全和防护设施的规定；辐射安全关键岗位未由注册核安全工程师担任，人员尚未注册，违反了《条例》第二十八条中关于辐射安全关键岗位的有关规定，不符合《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十六条规定的辐射安全许可证发证条件”。行政处理为：“我部决定责令你公司立即停止并改正发现安全隐患不及时整改和未按规定设置安全防护设施的违法行为，限于2019年8月31日前完成；并责令你公司于2019年10月31日前完成辐射安全关键岗位由注册核安全工程师担任这一发证条件的整改”。这件案例充分体现了新时代新形势下，生态环境部对辐射安全的重视以及对核技术利用单位监管水平的不断提升。

2.3 安全隐患分析

咸阳华科辐照技术有限公司为使辐照装置贮源井水保持可靠的安全水位，水处理间设有液位计，通过连通管与源井连接，以监测井水水位。当水位比正常值低20 cm时，水位计会发出信号，辐照装置控制台发出“井水水位低”的报警，通过控制台控制水处理系统实现自动补水，补充到正常水位时停止。现场检查时，出现“井水水位低”报警但未及时补水的情况，如果任由水位继续降低，当出现水位低于正常值30 cm的情况时，水位计发出低低水位报警信号，并自动降源。如果出现安全联锁失效状态导致没有自动降源，会产生贮源井水位下降从而引起辐照室内辐射剂量水平上升的情况，对工作人员产生不必要的辐射照射。

货物入口设置的开门检测装置为辐照装置安全联锁装置中辐照箱防开门检测系统的一环。该公司辐照箱门为提开式结构，辐照箱门锁定为轴插销机构辅以搭扣限动机械装置。货物入口设置的开门检测装置为第一道开门检测装置，当该装置触发时，输送链停止运行，自动降源并报警。如果该道装置在开门的状态下未报警，则辐照室可通过开门的辐照箱与外界连通，后期可能会发生未知后果。比如存在悬挂式辐照箱中的物品有可能掉落源室卡住源项的风险隐患。

3 华科辐照的经验教训与监管的启示

3.1 人员素质有待提高，内部管理混乱

在咸阳华科辐照技术有限公司取证后的2018年上半年，西北监督站对其进行监督检查，发现该公司内部管理混乱，辐射防护工作缺少专业人员负责，公司辐射安全管理制度执行不力，管理人员对辐射安全认识不足，辐射安全与环境保护管理机构人员组成、岗位职责等不明确，控制室值班等工作责任未落实到人。在检查期间，检查人员让管理部门查询国家核技术利用辐射安全管理系统中相关数据，相关人员不知有该系统，系统账号也无人知晓。监督检查整改不及时，如检查人员要求针对在UPS供电试验中发现的UPS不供电问题，制订摄像轨道运行试验及喷淋试验等制度，均未完成。

针对该公司存在的问题，西北监督站在监督检查后与该公司进行了谈话，该公司承诺今后要加强企业管理，后期聘请了一名辐照工作专业人员担任公司副总经理。2018年下半年监督检查时，内部管理混乱问题在一定程度上得到了解决。但随着该副总经理的离职，2019年监督检查中，内部管理混乱问题仍然突出。

2019年上半年，在对咸阳华科辐照技术有限公司检查时，检查人员发现该单位辐照装置贮源水井的井水水位低、报警灯常亮。值班人员对此现象未做记录，未采取应对措施，管理缺位。本来根据安全联锁系统的功能，该报警灯常亮时，工作人员是不能打开辐射室门的。在检查现场，工作人员为了解决开门问题，长按“消除”按钮，辐射室门竟然被打开。问询该名工作人员，其答复“本来就是这样设计的”。人员素质低下产生内部管理混乱，必然产生各种安全隐患。

3.2 人员素质低下的后果

纵观以往辐射安全事故，无论是IAEA总结的“缺少安全操作规程、操作人员不遵循安全操作规程、操作人员不使用监测仪表、人员缺乏培训或培训不充分、设备故障（设备维护不当）、审管不力”，还是《放射事故管理规定》中规定的“领导失职、防护安全管理制度和措施不健全、工作人员缺乏安全防护知识、工作中安全意识淡薄、违规操作或操作失误”，人因因素基本都和人员素质有关。以华科辐照技术有限公司为例，工作人员素质低下，对辐射没有敬畏，核安全文化没有入脑入心，出现了“人员缺乏培训或培训不充分、操作人员不遵循安全操作规程、设备维护不当、防护安全管理制度和措施不健全、工作人员缺乏安全防护知识、工作中安全意识淡薄、违规操作或操作失误”一系列问题，几乎所有的人因因素都全了，事故风险发生概率明显增加。

3.3 对监督检查的启示

3.3.1 要经常开展夜查等“四不两直”的监督

本次监督检查是西北监督站根据国家核安全局局长办公会纪要的要求，结合历次监督检查发现的问题情况，所开展的夜查等“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）监督，重点检查辐照装置、放药生产单位，以便更加深入、真实地掌握被监管单位日常管理状况。西北监督站除了配合核三司对咸阳华科辐照技术有限公司开展夜查，还单独对西安江原安迪科正电子技术有限公司开展夜查，对陕西方圆高科实业有限公司、中国科学院新疆理化技术研究所等6家核技术利用单位进行了“四不两直”监督检查。通过检查发现了部分单位存在违章操作、弄虚作假等问题。事实证明，夜查等“四不两直”的模式可以更加深入掌握各单位日常管理的真实状况，督促被监管单位进一步加强日常管理工作，能够取得更好的效果。

3.3.2 要逐步建立辐照装置的辐射安全量化评估体系

目前，核技术利用监管能力发展规模难以完全满足要求，必须进一步总结监管经验、创新监管模式、提高监管性能。随着时间的延长和监督次数的增加，同一个辐照装置运行单位的“硬件”情况会趋于稳定和满足标准要求，如人员资质、放射源资料、辐射安全防护设施等“硬”要求经过数次检查后一般很少再出现问题；运行稳定后，大部分问题基本都是关于人员素质等辐射安全管理的“软件”问题，即便出现了一些“硬件”问题，往往也是违规操作等人因所导致的。这主要是因为对“硬件”检查基本是符合性检查，一段时间后“硬件”基本都调试达标了；对“软件”检查则有一定的主观性，和监督员个人能力、检查的深度广度有关系，很多问题也是制度缺失、管理不够规范的问题。

有些企业人员素质高，硬件、软件问题少，检查发现问题很少，有些单位则相反。针对这种情况，按照《核技术利用辐射安全防护与监督检查大纲》中对各被监管单位的安全管理水平和安全状况进行评价的要求，2019年，国家核安全局开始了辐照装置辐射安全量化评估工作，10月，已经形成了评估办法初稿；11月，西南监督站先行开展了试评估工作，取得了预期效果，并根据试评估结果对评估表进行了优化，西北监督站也受邀参与了这次试评估。评估表分为法律法规执行情况、辐射安全防护设施运行与维护情况、辐射装置安全运行与维护管理情况3个表。前两个表都是“硬件判断题”，第3个表是“主观软件填空题”，经过实践，表1、表2中很多都是“硬指标”，区分度不高，将对表3适当提高权重，细化子项，通过对管理情况充分评估达到区分企业安全水平的目的。而表3共有规章制度、操作维护、监测、人员、应急、三废6个大项，基本都和人员素质有关。通过表3，能对单位安全文化的情况进行大致的评估。

3.3.3 要充分发挥交叉检查的学习作用

本次对咸阳华科辐照技术有限公司的监督检查，是生态环境部辐射源安全监管司组织西北监督站、西南监督站、陕西省生态环境厅、咸阳市生态环境局等单位开展的交叉检查，后期西北监督站派监督员参加了西南监督站在四川、云南组织的针对5家核设施单位、核技术利用单位和铀矿冶单位的监督检查工作；西南监督站派监督员参加了西北监督站在陕西、新疆组织的针对7家核设施单位、核技术利用单位和铀矿冶单位的监督检查工作。2019年，西北监督站还组织了西北五省（区）放废库管理人员参与各省库的交叉检查工作。通过交叉检查中相互之间的学习与交流，提升了监督员的监督管理水平。

3.3.4 要充分发挥监督站的职能督促整改

根据《关于进一步发挥监督站职能作用的通知》（国核安发〔2018〕1号）的要求，历年来西北监督站主动作为，采取谈话督导、调查取证、下达限期整改通知等措施、督促被监管单位加快问题整改、消除安全隐患。西北监督站将夜查咸阳华科辐照技术公司时发现的辐射安全隐患、装置运行安全隐患等问题，向生态环境部进行了上报，责令该公司限期整改；就另外一家辐照公司检查中发现的人员违章操作、辐射安全联锁装置有缺陷、日常管理不严格、对监督检查要求整改不力等问题，与该公司进行了谈话，并形成谈话纪要，谈话督导起到了良好的效果，使该公司加快了相关问题的落实整改。

3.3.5 要严守工作纪律和廉政纪律

在检查中，西北监督站检查组人员坚守工作纪律和廉政纪律，主动宣读“核与辐射安全监管工作人员廉政声明”，发放“廉洁意见反馈表”，接受被监管单位监督，使用规范的监督检查程序表格，检查工作得到了被监管单位的积极配合，针对检查发现的问题和提出的整改意见与被监管单位进行了充分的沟通。

3.3.6 要重点加强对辐射工作人员素质的监督

在监督检查过程中，检查人员经常是查看辐射工作人员是否参加了辐射安全与防护知识培训并经考核合格，而对辐射工作人员的能力缺少监督。咸阳华科辐照技术有限公司的辐射工作人员均参加了辐射安全与防护知识培训并经考核合格，但是在现场考核辐射安全知识时，结果不佳。因此，在以后的监督检查中，要加强对企业辐射工作人员素质的检查，避免“一证保四年”的现象出现，同时建议建立国家级辐射安全应知应会知识题库，在监督检查时，从题库中随机抽题对辐射工作人员进行考核。

3.3.7 要督促企业建立核安全文化

有效保障核安全，人的因素最为重要。必须督促企业建立核安全文化，政府需要带头引领、政策扶持、督促后进，倒逼企业“文化升级”。政府部门要更加有效地发挥政策引导和监督作用，促使企业全面落实主体责任，积极培育和发展核安全文化，贯彻落实《核安全文化政策声明》，开展核安全文化评估，让核安全文化转化为从业人员的自觉行动。企业如果迟迟不转变思想、主动作为，只靠监督方的抽样性监督检查，是远远不够且费时费力的。

4 结语

辐射事故大部分都是管理或人员因素引起的人因事故，辐射安全水平与人员素质高低密切相关。核安全文化着重要求提高人员素质，建立核安全文化可以有效降低事故发生概率。本文通过监督实践，以案为例说明人员素质和企业安全水平的关系；通过剖析检查发现的问题是如何产生的，说明根本原因都是人员素质低。监督站将采取各种措施，如飞检、对各被监管单位的安全管理水平和安全状况进行评价等，督促企业落实主体责任，培育核安全文化，提高人员素质，真正提高辐射安全水平。