经皮椎弓根螺钉治疗多节段非相邻型胸腰椎骨折

杨 标，田素魁，肖 飞，隗 昱，吴中恒

多节段非相邻型胸腰椎骨折是指2个或2个以上椎体节段(除棘突和横突)发生骨折，且中间至少间隔一个正常椎体，多为高能量损伤，具有损伤机制复杂、脊髓损伤发生率高、伴多发伤及易漏诊等特点，治疗困难，致残率高[1]。对于该类型的骨折大多采用传统的开放手术治疗，但在常规开放手术中，椎旁肌组织被剥离和长时间反复被牵拉，使椎旁肌组织失神经、缺血和萎缩[2]，导致患者术后顽固性疼痛及腰背部僵硬。随着脊柱微创外科技术的发展，经皮椎弓根螺钉内固定已成为脊柱疾病最重要的治疗方法之一，目前已广泛应用于脊柱骨折的治疗，与传统手术比较，其具有创伤小、椎旁肌肉损伤小、并发症少等优点。2015年3月～2017年5月，我科采用经皮椎弓根螺钉治疗17例无神经损伤的多节段非相邻型胸腰椎骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 年龄18～60岁；② 单个伤椎AO分型为A型或后方韧带复合体不完全损伤的B型骨折；③ 新鲜骨折(伤后14 d内)。排除标准：① 合并严重内科疾病，无法耐受手术；② 由骨质疏松、肿瘤及结核等导致的脊柱病理性骨折；③ 合并神经根、马尾、圆锥及脊髓损伤。

1.2 病例资料本组17例，男12例，女5例，年龄24～60(42.9±10.3)岁。受伤原因：高处坠落伤9例，交通事故伤7例，重物压砸伤1例。对于多节段脊柱骨折按唐三元方法[3]进行分型：ⅡA型5例，ⅡB型10例，ⅡC型2例。骨折椎体为T5～L5，共36个椎体骨折，单个椎体骨折按AO分型：A2型4个，A3型25个,A4型4个，B1型3个。ASIA分级均为E级，具体骨折椎体、固定范围见表1。手术方式均为经皮椎弓根螺钉固定。合并伤：颅脑损伤2例，胸腹腔脏闭合损伤1例，骨盆骨折5例，四肢骨折9例。患者受伤至手术时间2～7 (4.9±1.4)d。术前患者均常规行X线、CT及MRI检查，全面了解脊柱受损节段、椎体压缩程度、椎管占位、后纵韧带复合体有无损伤等情况。

表1 17例患者的临床资料

1.3 手术方法全身麻醉。患者俯卧位，腹部悬空。在G臂机透视下，用特制的金属网格架进行定位，并标记拟置钉椎体的椎弓根中心点的体表投影。根据标记线分别做1.5～2.0 cm纵向切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，电凝止血，钝性分离肌层至关节突。在正位X线透视引导下，将穿刺针经切口置入至小关节突和横突的交点，平行于上终板方向将穿刺针置入椎体内，使其到达椎弓根内缘；并在侧位X线透视下确认针尖位已经超过椎体后缘，拔出穿刺针内芯，插入导丝，取出导管针。沿导丝放入工作套筒，并逐级扩开及保护软组织，用中空丝攻进行椎弓根攻丝，置入合适直径与长度的空心椎弓根螺钉。全部螺钉置入完成后，置入预弯的钛棒，拧入椎弓根钉固定螺帽，再用配套的撑开装置进行撑开复位，复位满意后锁紧螺帽，折断钉尾。G臂机透视见骨折椎体高度复位良好，椎弓根螺钉位置满意后，冲洗伤口，逐层缝合。

1.4 术后处理常规预防性抗感染治疗1～2 d。1周后佩戴支具下床进行康复训练。术后14 d拆线。术后支具保护3个月。门诊定期随访X线复查及行CT检查，术后6个月如X线复查显示骨折愈合则拆除内固定。

1.5 观察指标测量术前、术后3 d及末次随访时椎体前缘高度百分比和Cobb角，评价骨折椎体复位情况。

2 结果

17例患者均顺利完成手术。手术时间79～152(103.0±19.0)min，术中出血量60～130(92.4±22.2)ml，住院时间5～16(10.1±3.2)d。患者均获得随访，时间12～26(15.7±4.3)个月。骨折均愈合，螺钉位置满意，无伤口感染及内固定物松动、断裂等情况发生。Cobb角和椎体前缘高度百分比术后3 d均优于术前(P<0.001)，末次随访与术后3 d比较差异均无统计学意义(P>0.05)；长节段和短节段各时段椎体前缘高度百分比、Cobb角比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

典型病例见图1、2。

表2 17例患者不同时间椎体前缘高度百分比与Cobb角变化

图1 患者，男，42岁，L2椎体压缩性骨折(A2型)、L4椎体爆裂性骨折(A3型)，采用经皮椎弓根螺钉内固定术A、B．术前CT及MRI，显示L2椎体压缩性骨折、L4椎体爆裂性骨折，椎体楔形改变，L4椎管骨块占位；C.术后腰椎X线片，显示伤椎椎体高度明显改善，螺钉位置满意；D.术后12个月腰椎X线片,显示伤椎椎体高度维持正常，骨折愈合良好；E.术后15个月腰椎X线片,内固定已取出，显示伤椎椎体高度无明显丢失，骨折愈合良好图2 患者，男，48岁，L1、L5椎体爆裂性骨折(A3型)，采用经皮椎弓根螺钉内固定术A～C．术前X线片、CT及MRI，显示L1、L5椎体爆裂性骨折，椎体楔形改变，椎管骨块占位；D.术后腰椎X线片，显示伤椎高度明显改善，螺钉位置满意；E.术后12个月腰椎X线片,显示伤椎椎体高度维持正常，骨折愈合良好

3 讨论

3.1 微创手术的意义对于多节段非相邻型胸腰椎骨折，传统后路切开复位椎弓根螺钉内固定术需广泛剥离双侧椎旁肌，术中牵拉可致椎旁肌缺血和失神经支配，术后可能残留腰背痛及运动节段退变等并发症。随着脊柱微创外科技术的发展，经皮椎弓根螺钉技术广泛应用于脊柱外科手术领域，避免了暴露过程中对双侧椎旁肌的广泛剥离，而且保留了棘突、棘上及棘间韧带。经皮椎弓根螺钉用于多节段胸腰椎骨折患者，有助于减轻患者创伤，缩短术后恢复时间，促进患者恢复，明显减少了术后慢性腰痛的发生。本研究显示，17例患者均顺利完成手术。手术时间79～152(103.0±19.0)min，术中出血量60～130(92.4±22.2)ml，无伤口感染及内固定物松动、断裂等情况发生，提示经皮椎弓根螺钉手术具有创伤小和恢复快的优点。另外，Cobb角和椎体前缘高度百分比术后3 d均优于术前(P<0.001)，末次随访与术后3 d比较差异均无统计学意义(P>0.05)，长节段和短节段各时段椎体前缘高度百分比、Cobb角比较差异均无统计学意义(P>0.05)，证明经皮椎弓根螺钉内固定效果满意，能够达到开放手术相同的临床疗效。

3.2 手术的适应证及方式选择胸腰椎骨折治疗即重建脊柱的解剖序列以增加其稳定性，通过早期活动和康复训练使患者恢复正常的生活及工作[4]。多个节段脊柱骨折与单节段胸腰椎骨折的治疗方案有所不同，根据术前症状、体征及影像资料确定损伤严重椎体和相对损伤较轻椎体非常重要,对于稳定性的节段可采取非手术治疗，而不稳定性的节段可采取手术治疗，不可盲目扩大手术适应证。目前对于经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折的适应证尚无统一标准。陈劲松 等[5]认为新鲜胸腰椎骨折的适应证如下：① 急性胸腰椎椎体压缩性骨折，椎体压缩>1/2，或者影响椎体前后柱的稳定性，导致脊柱不稳，且椎管内占位<1/4；② 胸腰段脊柱生理曲度消失，后凸畸形角度>20°；③ ASIA损伤分级D级；④ 无伴随脊髓神经损伤的AO分型A型骨折或仅伴有后方韧带复合体不完全损伤的B型骨折。对于多个非相邻型胸腰椎骨折如何选择固定范围，应根据受伤机制、骨折分型、局部稳定情况来选择。对于中间间隔1个或2个正常节段的胸腰椎骨折，采用短节段固定的方式，会使相邻椎体承受较大载荷,进一步加重和加速相邻椎间盘退变,远期可能出现内固定失效,术后上下固定节段间出现新的不稳，甚至退变性畸形[6]。因此，对于该类型的骨折，建议选择长节段进行固定。对于中间间隔≥3个正常椎体的胸腰椎骨折，可以选择短节段进行固定治疗，必要时结合伤椎置钉固定，伤椎置钉能明显改善伤椎骨折复位，使脊柱稳定，而应用标准螺钉效果更佳[7]。

3.3 注意事项① 由于多节段非相邻型胸腰椎骨折受伤机制复杂，而且合并多发伤，各种症状互相掩盖，所以漏诊或延迟诊断非常常见，因此，提高该类疾病的认识、全面查体及完善相关辅助检查，进一步提高诊断的准确率非常重要，以免影响后期临床疗效。② 术前完善CT检查以了解椎弓根的大小，明确进钉深度、位置及方向，尤其对于胸椎骨折，置入错误可能造成胸腹腔大血管破裂，脊髓神经损伤等严重并发症。③ 进针点应选择椎弓根“眼影”中央偏外侧，注意在G臂机透视下调整外展角和头倾角，避免螺钉超过后正中线，其尖端应位于椎体前1/3的位置较为合适。④ 对于三柱损伤不稳定者,可增加伤椎椎弓根固定；严重压缩骨折者,复位后椎体出现空隙者,可行经皮椎弓根植骨,增加椎体稳定性[8]。⑤ 术中可使用撑开装置进行撑开和加压，能较好地恢复伤椎的椎体高度及后凸畸形，同时可根据不同类型的骨折，进行前中后柱同时平行撑开。⑥ 对于长节段固定的胸腰椎骨折，由于固定棒较长，在肌间隙穿入过程中比较困难，可直视判断固定棒是否穿入螺钉尾端的U形槽内，在固定棒置入过程中，应该尽量避免过度牵拉，保护周围软组织。

综上所述，经皮椎弓根螺钉是治疗无神经损伤多节段非相邻型胸腰椎骨折安全、有效的手术方法。经皮椎弓根螺钉技术有着良好的应用前景，但应在技术范围内正确选用。