全髋关节置换术治疗僵直髋的临床疗效

张琪琪,华长城,丁 超,袁廷申,廖中亚,王小合

髋关节常受累于其他疾病,风湿类关节病、髋臼周围严重骨折、髋关节结核、髋关节感染、股骨头坏死、髋关节发育不良等均可造成关节软骨破坏退变,纤维组织异常增生,髋关节活动范围逐步受限,晚期造成僵直髋。目前,全髋关节置换术(THA)是解决僵直髋的重要手段[1]。本研究分析我科2013年1月～2018年1月行THA治疗的16例僵直髋的患者资料,探讨THA的手术策略及临床疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组16例(21髋),男11例,女5例,年龄21～65(41.5±5.2)岁。左侧12髋,右侧9髋。致病原因：强直性脊柱炎5例,股骨头坏死8例,风湿性关节炎3例。患者髋关节均呈僵直状态,髋关节被动屈曲度为0°,术前髋关节X线片显示髋关节间隙狭窄或者消失。

1.2 术前准备患者完善血常规、大生化、红细胞沉降率、C-反应蛋白、心电图、双下肢血管彩超、髋关节X线、髋关节CT+三维重建等检查；强直性脊柱炎、风湿性关节炎患者还需完善HLA-B27、风湿三项等检查。必要时请多科室协同会诊,评估麻醉风险。术前仔细评估患者髋臼状态及股骨形态,测绘出髋臼直径及股骨髓腔内径,制定详细的手术方案,准备合适的假体类型。双侧髋关节根据患者身体情况行一期或分期置换。

1.3 手术方法全身麻醉。患者侧卧位。采用后外侧入路,切开皮肤、皮下组织及浅深筋膜,钝性分离臀大肌肌纤维,切断部分外旋肌群,清理髋关节周围的挛缩组织、关节囊及骨赘,显露股骨头颈。对股骨颈采用V形截骨术[2]：在股骨头颈交界处保持15°前倾角对股骨颈进行第1次截骨；再在第1次截骨下方0.5～1.5 cm(至少保留小转子上0.5 cm)处由后下方向前上方行股骨颈横行截骨。在截断深部股骨颈连接处,取出楔形骨折块后内收内旋髋关节。用3枚3.5 mm斯氏针分别固定于髋臼的前方、后上方及后方显露髋臼。彻底清除及松解髋臼周围的挛缩组织、多余骨赘及前方关节囊。髋臼锉依次清除股骨头及残存髋臼软骨,打磨成型,维持45°外展角及15°～20°前倾角安装臼杯,2枚螺钉固定髋臼,置入内衬。参考术前设计,逐步完成股骨髓腔开髓、扩髓,安装假体试模,检查髋关节活动度及稳定性。置入合适大小的股骨柄及股骨头。若复位髋关节困难,需松解挛缩紧张处的软组织。触摸探查坐骨神经完整及无损伤后,重建外旋肌群,冲洗缝合伤口,置引流管,弹力绷带包扎。

1.4 术后处理常规行抗感染、止痛、抗凝、防止异位骨化、下肢静脉压力泵等治疗。患者两腿间夹一软枕,维持下肢外展中立位。48 h内拔除引流管。术后第1天开始,嘱患者逐渐加强踝泵运动、股四头肌等长伸缩、直腿抬高等快速康复功能训练。根据患者术后恢复情况,术后2～6周在助行器辅助下下床活动。术后定期复查髋关节功能及假体情况。

1.5 疗效评价根据患者术后复查的髋关节正、侧位X线片评价假体状态；对比分析患者术前及末次随访时髋关节被动屈曲度；采用Harris评分评价髋关节功能恢复情况。

2 结果

2.1 手术情况患者均顺利完成手术。手术时间70～100(87.6±3.1)min；术中出血量100～500(305.0±10.3)ml。1例因术中坐骨神经牵拉伤引起下肢麻木疼痛,予甲钴胺等营养神经治疗3个月后好转；2例术中出现股骨近端线性劈裂,1例行股骨近端钢丝捆扎术,另1例股骨假体尚稳定、无松动,未予特殊处理,嘱患者晚负重活动。16例患者均获得随访,时间6个月～3年。手术切口均一期愈合,无伤口感染、血管神经损伤、脂肪栓塞、下肢静脉血栓等并发症发生。术后及随访髋关节X线片显示均未发生假体下沉、松动移位等情况。

2.2 Harris评分及髋关节活动情况13例术后髋关节活动时疼痛基本消失,3例出现长距离行走后有轻微疼痛不适感。2例术后屈曲畸形纠正欠佳,行1～2周下肢皮牵引后,双下肢不等长得到明显纠正；1例术后患侧较健侧仍短缩2.3 cm,开始扶拐行走时跛行明显,患者穿内增高鞋垫行走后跛行明显改善；其余13例患者按照髋关节术后康复计划,髋关节功能明显改善,步态基本恢复正常。末次随访时,被动屈曲度由术前0°提高至62°～96° (76.5°±8.3°) (P<0.01)；Harris评分由术前14～38(27.2±2.8)分提高至67～92(84.1±6.5)分(P<0.01)；髋关节功能：优8髋,良9髋,可3髋,差1髋,优良率17/21。

2.3 典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 发病机制及手术指针僵直髋的病理变化可认为是维持髋关节正常活动的“生态平衡”遭到破坏,早期关节滑膜炎、软骨炎等活动性炎症造成骨质破坏,进展期关节软骨变性消退、关节囊纤维增生、盂唇骨赘形成,晚期髋关节活动度丧失,呈僵直状态。患髋疼痛跛行明显、活动障碍、内科治疗无效等均可考虑行THA治疗。僵直髋患者病情复杂,需多学科合作评估手术风险,良好的术前评估及充足的术前准备是手术成功的前提。

图1 患者,男,63岁,双侧股骨头无菌性坏死A.术前X线片,显示双侧股骨头坏死塌陷明显,髋关节间隙狭窄; B.左侧THA术后2 d X线片,显示左侧髋关节假体大小、位置良好; C.右侧THA术后2 d X线片,显示双侧髋关节假体大小、位置良好; D.术后6个月X线片,显示双侧髋关节假体位置良好,无松动、移位图2 患者,女,38岁,双侧风湿性髋关节炎A.术前X线片,显示双侧股骨头变形,髋关节间隙狭窄; B.双侧THA术后2 d X线片,显示双侧髋关节假体大小、位置良好; C.术后6个月X线片,显示双侧髋关节假体位置良好,无明显松动移位; D.术后2年X线片,显示双侧髋关节假体稳定,无松动、下沉图3 患者,女,29岁,双侧风湿性髋关节炎A.术前X线片,显示双侧股骨头变形,髋关节间隙狭窄; B.左侧THA术后2 d X线片,显示左侧髋关节假体大小、位置良好; C.右侧THA术后2 d X线片,显示双侧髋关节假体大小、位置良好; D.术后1年X线片,显示双侧髋关节假体位置良好,无松动、移位图4 患者,男,42岁,强直性脊柱炎合并双髋关节僵直A.术前X线片,显示右侧髋关节间隙明显狭窄,左侧髋关节融合;B.左侧THA术后2 d X线片,显示左侧髋关节假体大小、位置良好; C.右侧THA术后2 d X线片,显示双侧髋关节假体大小、位置良好; D.术后6个月X线片,显示双侧髋关节假体位置良好,无松动、移位

3.2手术体会① 根据患髋僵直状态,选择合适手术入路。本组患者均采用后外侧入路,因为该入路可充分暴露髋臼边缘、股骨颈、股骨大小转子等骨性标志[3]。必要时可向股骨远端显露至臀大肌止点附近,充分显露手术视野。② 纤维僵直髋可行保留小转子上1.0～1.5 cm横行截断股骨颈后取出股骨头。而骨性僵直髋则需行股骨颈V形截骨术。关于股骨颈二次截骨有不同的方法,尚宏喜 等[4]先于股骨小转子上1.0～1.5 cm处进行第1次截骨并脱位髋关节,再参照髋臼边缘对股骨颈进行二次截骨,截除多余部分。柯伟杰 等[5]先于股骨头下方约1 cm处截骨,再于股骨小转子上方约1 cm处截骨,显露髋臼。本组术中发现,对股骨颈行V形截骨,留出手术操作空间、减少血管神经损伤、避免医源性骨折等优势。髋臼锉锉除融合的股骨头及残存软骨,以显露髋臼。充分松解、清理髋臼周围增生组织。③ 参考患者的体位、股骨头颈髋臼侧截骨面中心、闭孔上缘及坐骨来定位髋臼,并依据髋臼切迹及横韧带残留等寻找真臼位置,必要时术中行X线透视定位髋臼[6]。④ 生物型假体有利于骨-假体界面骨长入、延迟假体松动时间、避免发生骨水泥反应、便于二次翻修等优点。并且僵直髋患者偏年轻,因此本组均采用生物型假体。

3.3注意事项① 对于严重髋关节畸形、合并脊柱后凸畸形等患者,则需调整臼杯放置角度、位置,否则术后易发生髋关节脱位、撞击、翻修等多种不良后果[7]。② 磨锉髋臼不可过大过深,以免磨穿臼底、臼壁薄弱而影响臼杯的稳定性。股骨假体试模复位后,测试髋关节松紧度及各个活动方向的稳定性。③ 根据臼杯和股骨柄的联合前倾角,调整股骨柄置入角度,以防术后发生脱位[8]。本组患者根据测试情况调整假体置入角度,术后无一例发生脱位。④ 对于髋关节复位困难或者复位后活动较紧者,则需松解髂腰肌、股直肌、髂胫束、缝匠肌等肌紧张区,若髋关节外展<20°则应切断部分挛缩的内收肌群[9]。⑤ 常规预防术后并发症,并指导患者术后康复功能训练。术后2～6周在助行器辅助下下床活动。术后定期复查髋关节功能及假体情况。

综上所述,THA治疗僵直髋临床疗效明显,术后能够明显改善髋关节功能,减轻患者疼痛,提高患者生活质量。良好的术前准备、成熟的手术技术、丰富的临床经验及术后康复是手术成功的关键。但本研究随访时间较短,还需更长时间随访观察长期疗效。