TRIGEN股骨髓内钉在股骨骨折中的应用

钱锦锋，黄 伟，蔡执中，徐阿炳，丁彬杰

股骨骨折治疗方法多样，髓内钉已成为股骨骨折治疗的金标准，但也存在一些缺点，如术中放射线曝露、髓内钉远端锁钉困难等。2014年2月～2018年4月，我科采用TRIGEN股骨髓内钉治疗54例股骨骨折患者，取得较为满意的效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料新鲜股骨骨折患者54例，男36例，女18例，年龄26～67岁。车祸伤25例，高处坠落伤18例，摔伤11例。股骨转子合并转子下骨折16例，股骨转子合并股骨中上段骨折5例，转子下骨折11例(Seinsheimer分型：Ⅲ型5例，Ⅳ型6例)，股骨干骨折16例(AO分型：B3型5例,C1型2例,C2型3例,C3型6例)，股骨髁上骨折6例(AO分型：A2型3例,A3型3例)。股骨髁上骨折采用TRIGEN META股骨逆行髓内钉(施乐辉公司)，其余均采用TRIGEN TAN顺行髓内钉(施乐辉公司)。手术均由同一组医师完成。

1.2 术前准备常规行X线、CT检查，对骨折行等比例3D打印骨折模型，仔细分析骨折分型、复位方法、手术步骤，并根据3D打印模型进行术前模拟。术前半小时均预防性静脉滴注抗生素。

1.3 手术方法全身麻醉或椎管内麻醉。患者仰卧位。顺行髓内钉均在骨科牵引手术床上完成。首先利用骨科牵引床进行骨折闭合复位，保持股骨的长度、力线及旋转。在股骨大转子上方3 cm处做纵向切口，从股骨大转子顶点开口，插入导针，扩大骨折近端髓腔。插入“金手指”引导导针进入骨折远端，再软钻扩髓，插入合适大小的髓内钉至骨折远端。如闭合复位困难则采用小切口辅助复位。应用Sureshot远端瞄准系统置入2枚远端锁钉，再于近端瞄准架上根据骨折位置及骨折端稳定性置入1枚斜行锁钉或2枚头颈锁钉。最后C臂机透视确认锁钉的长度与深度。逆行髓内钉时患膝垫高，从后交叉韧带止点前0.5 cm进针，其余过程与顺行髓内钉类似。

1.4 术后处理抬高患肢，静脉滴注抗生素48 h。术后1 d开始行股四头肌及踝关节屈伸功能锻炼，术后2周扶拐不负重锻炼，8周后部分负重行走，根据复查X线片情况决定完全负重时间。

2 结果

54例均获得随访，时间8～36个月。骨折均愈合，愈合时间3～14个月。患者均无伤口感染、血管神经损伤。108枚远端锁钉一次锁钉成功105枚，一次锁钉成功率为97.2%，其余3枚通过C臂机定位徒手锁定。采用Sureshot远端瞄准系统锁钉时间为142～412 s，透视次数为1～6次。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 远端锁钉为了更好地匹配股骨的弹性模量，目前髓内钉一般使用钛合金材质，由于股骨髓腔曲度及粗细的个体差异以及操作技术的不规范，插入髓内钉时髓内钉及系统各组件不可避免地发生形变、松动，从而导致机械瞄准装置远端锁钉失败。这几乎成为所有机械瞄准装置的通病，造成远端交锁螺钉的一次锁钉成功率较低，笔者认为能否准确置入压定杆是机械瞄准远端锁钉成功最关键的一步。因机械瞄准装置准确率低，许多学者主张采用C臂机透视下徒手锁钉技术，其对术者技术要求较高，学习曲线较长，术中需一名助手调整好C臂机的位置并反复透视，依赖“同心圆”技术锁钉；有时需反复多次钻孔，造成锁钉孔周围骨质破坏，出现失锁、松动，影响锁钉固定时的稳定性。徒手锁钉技术准确率较机械标准装置有所提高，也是各种方法失效后的补救措施，应作为一项基本技能来掌握，但给医患双方带来一定程度的放射线曝露。Mastrangelo et al(2005年)一项研究表明放射线曝露导致骨科医生患癌症的风险增加6倍。计算机导航技术准确率高，但费用昂贵，在大的骨科中心有配置，现阶段在国内普及并不现实。随着技术的发展，各种磁力导航技术应运而生，TRIGEN Sureshot远端瞄准系统是其中的佼佼者，它是一种可视化的远端锁钉技术[1]，术中可在显示屏上实时显示瞄准器相对于锁钉孔的三维影像，使代表瞄准器和锁钉孔的两个圆圈重合进行定位，且插入髓内钉的导丝可直接探及锁钉，无须C臂机透视检验，仅在锁钉置入完毕后C臂机透视确认锁钉的长度及深度。本组单枚螺钉一次锁钉成功率97.2%，远端锁钉时间为142～412 s，较机械瞄准装置和徒手锁钉技术有明显优势；本组有3枚螺钉未能成功锁钉，可能和早期使用该产品操作不熟练或磁场范围内有金属物件影响准确性有关。

图1 患者，男，27岁，车祸致左股骨粉碎性骨折，AO分型B3型，采用闭合复位TRIGEN股骨顺行髓内钉内固定A.术前X线片，显示股骨粉碎性骨折；B.术后第2天X线片，显示股骨力线、长度恢复，股骨内侧骨折块翻转移位>1 cm，髓内钉有较长无骨质覆盖；C.术后1个月X线片，显示骨折端有少许骨痂生长；D.术后14个月X线片，显示骨折端骨痂生长良好，骨折线模糊；E.术后20个月X线片，显示骨折线消失，骨折愈合；F.术后20个月内固定取出X线片，显示骨折愈合

3.2 内固定的选择TRIGEN TAN钉近端锁钉有标准和重建两种交锁方式，对于股骨干粉碎性骨折，可采用标准交锁方式，如股骨干骨折延伸至股骨近端甚至转子下时推荐采用重建交锁方式。笔者认为，对于粉碎严重尤其延伸到近端的患者，即使小转子完整，1枚锁钉有时稳定性欠佳，采用重建交锁方式可增加固定的稳定性。重建交锁方式适合绝大部分股骨干骨折合并髋部骨折，尤其是股骨颈基底骨折、股骨转子间骨折合并股骨干近端骨折、难以同时使用股骨逆行髓内钉和钢板治疗的患者，采用重建交锁方式可发挥TRIGEN TAN钉的优势，其主钉有5°外偏角，方便从股骨大转子顶点进钉，近端2枚6.4 mm的拉力螺钉有前倾角设计，便于2枚螺钉和股骨颈轴线平行，可有效维持股骨近段的稳定性。Wu et al[2]使用重建钉固定经颈型或基底型股骨颈骨折合并股骨干骨折，在恢复股骨颈前倾角、颈干角、下肢力线和肢体长度、骨折愈合等方面取得了良好的效果。对于年轻股骨颈骨折伴股骨中下段骨折患者，一般使用两种内固定方式分别固定骨折；对于年轻股骨颈头下型骨折伴股骨干近端骨折患者，空心钉固定优于重建钉近端2枚锁钉的单平面固定；在逆行髓内钉或钢板固定困难时可使用股骨长顺行髓内钉，经髓内钉前方置入空心钉固定股骨颈骨折[3]。 笔者使用时发现TRIGEN TAN钉有不足的地方，如：普通交锁方式时近端只有1枚斜锁螺钉且位于松质骨区，较2枚螺钉稳定性差；重建交锁模式近端2枚头颈钉是实心设计，置入不甚方便，置入前需用钻头预钻，其钻头在粗细交界处较易断裂等。

3.3手术技巧① 应尽量闭合复位，在维持骨折复位的情况下将髓内钉导针顺利插入远端髓腔，需充分使用各种复位技术及复位工具。② 远侧骨折端向后侧移位时可在远侧骨折端的后侧放置“腋杖”，将远侧骨折端推向前侧，近侧髓腔内通过“金手指”控制方向，同时助手推顶骨折端促进骨折端的复位。③ 复位困难时可经皮在骨折两端置入克氏针或者Schanz针，使用“操作杆技术”控制骨折两端复位。④ 如果仍闭合复位困难，不必拘泥于闭合复位，尽早切开复位[4]，可采用小切口、食指探查技术[5]来达到骨折的满意复位。⑤ 股骨转子下、逆转子间骨折，宜复位良好后再开口，可用顶棒顶在近侧骨折端，或在近侧骨折端置入Schanz针，逆骨折移位机制进行复位，闭合复位困难时可取前外侧小切口微创复位。⑥ 研究认为[6]移位>1 cm的蝶形骨块影响骨折愈合，而本组中有些患者骨折块移位远大于1 cm，甚至翻转，亦都愈合。笔者认为，如果能完成闭合复位，移位的蝶形骨折块基本上不予处理；如果闭合复位不能完成，则在切开复位时对骨折块进行有限复位。⑦ 对于某些长斜行或螺旋形骨折，闭合复位时常导致骨折移位较大，可采用小切口复位钢丝捆扎，钢丝捆扎时亦需要微创理念，可用钢丝导引器穿钢丝。

综上所述，应用TRIGEN股骨髓内钉治疗股骨骨折具有损伤小、固定简便、临床疗效满意等优点；Sureshot远端瞄准系统一次锁钉准确率高，操作时间短，放射量小。