学龄前儿童弱视的早期筛查

张 颖，温 莹,3，毕爱玲,3，毕宏生,3

0引言

弱视是视觉发育敏感期间因单眼斜视、屈光参差、屈光不正或形觉剥夺引起单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄正常儿童的视力；或双眼视力相差两行以上。将视力较低的单眼或双眼定义为弱视[1]。流行病学调查显示弱视的发病率约2%～4%[2]，是引起小儿单眼或双眼视力障碍的常见病因[3]。视觉发育敏感期是弱视发病的危险期，也是治疗弱视的最佳时期。从动物研究结果推测：人类视觉系统敏感期从出生时开始，2～3岁可塑性最强，4～6岁以后明显减弱，9～12岁左右敏感期结束。一旦错过视觉发育最佳治疗时期，儿童视觉将会形成不可逆损害，即使治疗也难以完全恢复视功能，对个人及社会都会带来负担，因此对弱视的早期筛查诊断与治疗十分重要[4-5]。视锐度是临床筛查与诊断弱视最常用的指标。视锐度主要包括字母视力、光栅视力和游标视力三个指标，通常是以其字母视力的降低作为筛查和诊断弱视的主要标准[6]。研究还表明屈光不正及屈光参差是引起弱视最常见的原因，因此目前对弱视的筛查也逐渐扩展至对弱视相关危险因素(屈光不正、屈光参差等)的筛查。

1学龄前儿童视锐度特点与屈光发育

字母视力是通常所说的视力，即最小可辨认视锐度。字母视力的发育受到儿童认知能力的影响，到4～6岁时才逐渐成熟。光栅视力是分辨空间亮度的能力，即最小可分辨视锐度，其主要受到视网膜中央凹锥间距和眼球光学系统的影响[7]。最理想时人眼可分辨1弧分左右的间隔。游标视力即最小可区分视锐度，是在图形或直线中能够检测到的最小的位置偏移量。人眼可区分的最小位置偏移量比中央凹锥间距还要小5～10倍，大约为3～6弧秒，因此又被称为超敏度。Skoczenski[7]研究了人类从婴儿期早期到青春期的游标视力和光栅视力发展情况，研究发现这两种视觉功能的发育速度相似，在1个月到6岁之间的绝对值几乎相同。6岁以后，光栅视力保持恒定，但是游标视力则会继续提高约3倍，游标视力在14岁左右达到渐近线水平。这些结果表明，游标视力不仅受视网膜功能的影响，更主要是受到高级视觉中枢的影响。Hou等[8]的研究结果也支持这一结论，发现游标视力受视网膜纹状皮质和纹外皮质因素(枕外侧皮质，lateral occipital cortex，LOC)的双重限制。

儿童的屈光发育状态与其视觉发育是密切相关的，异常的屈光状态将导致弱视、斜视等视功能异常。正常儿童屈光系统的发育遵循“正视化”机制。新生儿眼基本呈现远视的屈光状态，即生理性远视。随着年龄的不断增长，远视逐渐降低，屈光度变为零或接近于零，即正视。随着儿童生长发育过程的进展，正视又可能逐渐向近视发展[9]。人类视觉系统的发育是一个动态发展的过程，因此，婴幼儿阶段定期检查屈光度，早期发现屈光异常并及时矫正对儿童视觉系统的正常发育尤为重要。

2筛查方法

2.1视锐度检查法

2.1.1字母视力检测临床上对视力检查和弱视筛查大多从3岁开始。此年龄段儿童的视力检查主要是通过视力表来测量。最早的视力表是荷兰眼科医生Herman Snellen博士设计的Snellen视力表，首次实现了视力的客观量化。但缺点是此视力表字母的易读性、字母增级以及评分系统都未能标准化。之后在此基础上又出现了Landolt视力表、Sloan视力表、Bailey-Lovie视力表、ETDRS视力表、国际标准视力表以及标准对数视力表等。目前应用最广泛的是标准对数视力表，但该视力表检测仅适用于4岁及以上儿童青少年的视力筛查。此外，Lea视力表和HOTV字母匹配法适用于3岁左右儿童。但对于尚不能辨认字母或不能言语表达的婴幼儿，难以使用视力表来测量其视力。

2.1.2光栅视力检测光栅视力的测量则可以用于3岁及以下婴幼儿的视力筛查，主要包括视动性眼震法(optokinetic nystagmus,OKN)、优先注视法(preferential looking,PL)。

OKN法是利用带有黑白条栅的转鼓在婴幼儿眼前转动，有视力的眼会作追随运动。再进行矫正性的急骤反向运动，就形成了眼球震颤，而无视力的眼不能诱发震颤。该方法通常用于新生儿视力的定性筛查。

PL法是心理学家Robert Fantz根据婴幼儿喜欢看图像画面的“自然倾向”的特点而提出的。用不同宽度的黑白条栅及均匀灰色图片作为刺激源置于婴儿的眼前，观察婴儿的注视行为或头部运动。郑海华[10]利用自制的婴幼儿PL视力检测仪对64例婴儿双眼视力进行测定，研究结果表明PL法可以早期测定婴儿视力及其视力发育过程，有助于早期发现婴儿视力发育迟缓、诊断弱视并判断弱视的治疗效果。但这种检查方法耗时较长，容易受到观察者主观因素的影响。根据优先注视原理，温州医科大学附属第二医院眼科开发了一套实用、准确的检测系统——闭路式强化优先注视法(Closed-circuit Operant Preferential Looking System,COPL)视力检测系统，仍然使用黑白光栅作为刺激源，但光栅的空间频率、对比度以及位置均由电脑自动控制。这种方法使得光栅刺激范围更广，并且缩短了检查时间，避免了检查的主观影响，使得婴幼儿的视力检查更加准确有效[11]。此外还有视力卡法-Teller视敏度卡(Teller acuity cards，TAC)，对于无法完成字母视力测试的婴幼儿，TAC测试也可以作为有效的替代方法来筛查弱视[12]。

2.1.3游标视力检测游标视力的检测主要是使用游标视力卡或计算机游标视力检查系统进行。Drover等[13]利用游标卡尺对98名儿童进行视力测定，研究发现游标视力对于所有亚型和严重程度的弱视都具有较高的敏感性，这表明游标视力是一种有效的弱视筛查手段。除此之外，有学者研究发现对特发性黄斑裂孔、年龄相关性黄斑变性、玻璃体混浊及球后视神经炎等疾病，游标高敏视力也是预测、观察及预后评价的敏感指标。上述视力的检查方法都是以主观视力检查法评价视功能，对于光栅视力和游标视力的检测还可通过扫描视觉诱发电位(swept-parameter visual evoked potentials,sVEP)测量。

2.1.4三种视锐度损害特点Drover等[13]研究发现弱视儿童的游标视力的缺损比光栅视力更为严重。这种差异可能是由于神经处理的差异造成的，光栅视力主要受视网膜纹状皮层的限制，而游标视力则受纹状皮质因子和LOC的双重限制[8]。

Hou等[14]利用sVEP测量了36例弱视患者和36例正常视力对照组的光栅视力及游标视力，利用Bailey-Lovie视力表测量字母视力，评估了sVEP游标和光栅视力在弱视检测中的有效性和可靠性。结果表明sVEP游标视力和光栅视力测试结果均与字母视力相关，是稳定可靠的。该测试方法无需被试者反馈，因此有可能比目前需要语言反馈的字母视力测试更早地指导弱视的诊断和治疗。与字母视力相比，sVEP光栅视力测试结果整体较高，sVEP游标视力与字母视力呈1 ∶ 1的关系。因此，sVEP游标视力较sVEP光栅视力能更好地表征弱视视力损失的大小，这个结果与Drover的研究结论一致。

2.2屈光筛查法邱旸[15]对5～24mo婴幼儿光栅视力发育规律研究发现对婴儿视力检查的时间越长，次数越多，越容易出现婴幼儿对条栅刺激反应的减弱，使得视力检查结果的可信度降低。形成儿童弱视最常见的危险因素是屈光不正及屈光参差[16]。若在3岁以前儿童视功能发育的关键期及时发现并纠正屈光不正，进行弱视治疗，疗效更好。美国儿科学会和美国斜视与小儿眼科学会提出对在视觉发育敏感期的儿童进行弱视相关危险因素的筛查是十分必要的。

2.2.1小瞳下视网膜检影法罗康[17]利用点状光检影器对40wk以下婴幼儿进行屈光性质的筛查，332例婴幼儿中328例完成了小瞳下视网膜检影，说明该方法具有良好的可测性；50名婴幼儿中有49名儿童婴幼儿两次检测结果相同，表明小瞳下视网膜检影的重复性高，稳定可靠。朱美兰等[18]利用小瞳下视网膜检影法对学龄前儿童进行弱视的筛查，结果显示其中4.7%儿童存在屈光不正，3.2%确诊为弱视，这说明此方法可以用于弱视及其危险因素的筛查。但因其操作必须由专业人员进行，故难以应用于大规模的弱视危险因素筛查。

2.2.2 MTI瞬息图像筛分仪赵堪兴等利用MTI摄影筛查技术对1～2岁儿童弱视危险因素进行筛查，研究发现MTI对弱视危险因素筛查敏感性为92.16%，特异性为65%，阳性预测值93.07%，阴性预测值61.90%。该仪器筛查敏感性最高的为近视，特异性最高的为屈光参差[19]。Silbert等[20]同样使用MTI摄影筛查技术筛查100例1～6岁儿童弱视危险因素敏感性为90%，特异性也接近于90%。这表明MTI摄影筛查技术可以作为筛查婴幼儿弱视危险因素有效手段，亦可以用于流行病学调查，及时发现视力异常的儿童，提高弱视的防治效率。但MTI检测最主要的缺点是图形会显示出高度的可变性，必须要专业人士进行分析，其应用受到限制[21]。

2.2.3 Suresight视力筛查仪Suresight验光仪是一种免散瞳的单眼测试的手持式自动验光仪，是目前国内应用较多的视力筛查仪。张颜芳[22]应用Suresight手持式自动验光仪对2108例6月龄～3岁的婴幼儿进行屈光检查，经筛查发现841例存在屈光异常，表明这项检查手段可以应用于婴幼儿弱视危险因素的早期筛查。马燕等[23]的研究结果也证实了该检查方法的可行性和有效性。Suresight视力筛查简单快速、有效且不需要被检查者反馈，尤适宜3岁以下儿童的弱视相关因素检查。

2.2.4 Spot摄影验光仪Spot摄影验光仪也是一种免散瞳的手持式验光仪，可以用来筛查出生6月龄婴幼儿的弱视相关危险因素。Silbert等[24]利用Spot对151例1～6岁的儿童弱视相关危险因素筛查敏感度为87%，特异性为74%。另外还有许多研究都对Spot筛查弱视相关危险因素报道了较高的敏感性和特异性[25-28]。Spot摄影验光仪在弱视相关危险因素筛查中应用性能良好，又因高效地读取速度和简便的操作在大规模筛查中具有显著优势。

2.2.5 PlusoptiX摄影验光仪PlusoptiX验光仪是一款免散瞳的多功能双目同时摄影视力筛查仪，也是针对学龄前儿童以及婴幼儿设计的筛查仪器，是近年来研究较多的验光仪。Williams等[29]研究表明PlusoptiX验光仪具有较高敏感性和特异性，阳性预测值与阴性预测值也比较理想，而假阳性率和假阴性率比较低，提示PlusoptiX摄影验光仪在学龄前儿童的弱视危险因素筛查中是可行的。

Silbert等[30]比较了PlusoptiX和Suresight筛查仪在弱视危险因素筛查中的应用性能，PlusoptiX的敏感性为98%，特异性为88%，阳性预测值与阴性预测值均为96%，假阳性率为12%，假阴性率为2%；Suresight的敏感性为95%，特异性为65%，阳性与阴性预测值均较PlusoptiX低，且假阳性率与假阴性率更高。结果说明PlusoptiX摄影验光仪较Suresight验光仪具有更高的敏感性和特异性，且检出疾病和排除非病能力也明显优于Suresight。但Suresight比PlusoptiX也有一定优势，价格低且容易携带，适合不同环境下的大规模视力筛查。

Matta等[31]研究发现，PlusoptiX摄影验光仪的敏感性、特异性以及阳性预测值均比MTI摄影验光仪高，假阳性率与假阴性率较低。这表明PlusoptiX比MTI在弱视相关危险因素筛查中具有更好的预测及应用价值。PlusoptiX摄影验光可双眼对称同时进行测量，保证了双眼相同的调节状态，避免了因双眼调节力不同而导致测试结果的不可靠。Zhang等[32]报道了PlusoptiX和Spot验光仪对学龄前儿童弱视危险因素的检测均具有良好的敏感性和特异性，但PlusoptiX验光仪在总体应用性能方面略优于Spot验光仪。

3小结

综上所述，视锐度检查是可以最直接检查弱视、评价视功能的一种方法，但对儿童配合性要求较高，一般适用于3岁及以上儿童青少年；虽然其中光栅视力检查可用于3岁以下幼儿，但容易受到主观因素的影响且耗时较长，难以推广。对于3岁及以下婴幼儿可以通过屈光检查这种客观方法提供婴幼儿的视觉信息，检测弱视的危险因素，进而防止弱视。

屈光性弱视是所有类型弱视中占比最多的，3岁以后出现的屈光状态异常引起弱视的风险明显降低，并且在视觉发育敏感期经过系统的治疗，弱视是能够完全治愈的[33]。因此对弱视及其相关危险因素的早期筛查十分重要，综合视力检查和屈光筛查两种方法有助于提高弱视筛查的准确度，同时可控制弱视危险人数的扩大化，减少弱视患病率以及尽早发现弱视并治疗，以免落下终生视力残疾。