4例新型冠状病毒感染重症患者的护理

赵艳艳 罗彩云 蒋维连 秦梅林 潘秀杨

(1 广西壮族自治区南溪山医院综合ICU，桂林市 541002，电子邮箱：330600496@qq.com；2 广西桂林市人民医院科研科，桂林市 541002)

2020年1月经国家疾病预防控制中心确定湖北省武汉市多例不明原因肺炎患者为新型冠状病毒肺炎[1]，主要临床表现为发热、乏力、干咳，少数伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等[2]。新型冠状病毒感染重症患者病情发展迅速，主要表现为呼吸衰竭。新型冠状病毒感染主要通过呼吸道飞沫传播或接触传播，具有极强的传染性。国家卫生健康委将新型冠状病毒感染肺炎纳入乙类传染病，并采取甲类传染病的预防控制措施[3]。广西壮族自治区南溪山医院是收治新型冠状病毒感染肺炎的省级定点医院，收治各地转来的危重症患者。2020年1月23日至2月10日共收治22例新型冠状病毒感染患者，其中重症患者4例，1例行气管插管机械通气治疗，3例经鼻高流量氧疗，现将4例重症患者的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2020年1月23日至2月10日我院共收治新型冠状病毒感染重症患者4例，其中男性2例，女性2例；年龄30～70(42.36±2.71)岁；职员1例，从事建筑行业1例，退休人员2例；4例均有武汉旅居史或者接触史。首发症状均为发热，咳嗽。体温37.3～38.0(37.42±0.34)℃，4例患者均出现不同程度的气喘及呼吸困难，动脉血氧分压65～80 mmHg。

1.2 方法 患者入院后给予心电监护、呼吸机辅助治疗、清热解毒、抗感染、雾化吸入平喘、激素(甲强龙)冲击治疗、抑酸护胃、胸腺法新提高免疫力及对症支持、防治并发症等。护理方法如下。

1.2.1 严密监测病情：定时监测生命体征，每小时记录意识、体温、心率、呼吸、血压、指脉氧1次，注意患者有无意识不清、体温升高、心率变快、咳嗽加重、呼吸急促等病情加重的症状，一旦发现异常情况即刻报告医生并协助处理；根据患者病情的严重程度，每4～6 h监测一次血气分析，观察氧合情况及水电解质的变化；并制定每小时的液体管理策略，严格控制好出入量，保证患者体内循环处于动态平衡。遵医嘱隔两天采集血标本查血常规观察淋巴细胞、白细胞、中性粒细胞水平，以评估患者恢复情况，每日协助医生做好床旁X线摄片，观察肺部情况，以进一步指导治疗。

1.2.2 机械通气护理：(1)根据患者病情选择呼吸支持模式。① 呼吸机压力控制模式。本组1例重症患者行气管插管后选择了压力控制模式，参数设置：呼吸频率8～12次/min，吸气压力15～26 cmH2O,氧浓度40%～60%，呼气末正压8～15 cmH2O，使用压力控制模式期间观察记录呼吸机参数，吸气压力控制在30 cmH2O以下，呼出潮气量控制在500 mL以内，如出现吸气压力大于30 cmH2O，或者潮气量大于550 mL，及时报告医生处理，防止呼吸机相关肺损伤[4]的发生。该例患者在吸痰时偶有人机对抗，全程未出现气压伤，上机1周后病情逐渐好转，并脱离呼吸机，最后拔除气管插管。② 经鼻高流量氧疗。其他3例患者使用经鼻高流量氧疗模式，参数设置：流速45～55 L/min，氧浓度40%～55%。因经鼻高流量氧疗提供的压力支持和呼气末正压，能够对抗内源性呼气末正压，减少呼吸肌做功，使新型冠状病毒感染肺炎患者平稳度过急性期。且经鼻高流量氧疗装置可以输出21%～100%的恒定氧浓度，37℃左右湿化温度及100%相对湿度的气体可使纤毛清理功能处于最佳状态，有效地清理痰液，防止痰液黏稠或难以排出，从而减轻呼吸肌的疲劳，在一定程度上降低患者的气管插管率；并且输出流速最高可达60 L/min，在整个呼吸周期保持气道正压，防止肺泡萎陷，增加功能残气量，减少呼吸肌做功，改善氧合[5]。同时鼻导管简单、舒适，患者容易接受，从而增加了患者的依从性。(2)俯卧位通气的护理。卧位通气是将患者置于俯卧位式体位，以使下垂不张的肺扩张，改善通气血流灌注比[6]。常用于急性呼吸窘迫综合征患者的救治，因其可改善通气，血流分布，使肺部重新膨胀，减少对心肺的压迫。俯卧位通气在甲型H1N1流感病毒感染重症患者救治中也取得良好的效果[7]。因此我院对1例行气管插管的新型冠状肺炎重症患者采用了俯卧位通气。采取俯卧位通气时因体位改变，肺泡的血流通气也发生了改变，导致指脉氧出现短暂的下降，但随着更多的肺泡被利用，氧合会逐渐改善。该病例在刚采用俯卧位时指脉氧下降到90%，遵医嘱给予增加氧浓度后患者的指脉氧逐渐好转，波动在94%～96%之间，随着病情的逐渐好转，指脉氧达到98%。在疾病恢复期间，该病例无相关意外事件发生。(3)管道护理。气管导管的通畅是保证患者生命得以维持的关键，因此患者取俯卧位通气前须加固气管导管，防止患者躁动或者翻身时牵拉气管导管；翻身时用枕头支撑面部，使气管导管处于良好位置，保证通气效果。同时将胃管跟气管导管置于同一方向，避免方向相反压迫鼻部引起器械相关性压疮；髋部下垫枕头，尿管从下方穿过挂于床旁；深静脉管从肩部方向拉出，整理好输液管路，并重新固定，防止管道脱落；本组患者在俯卧位通气治疗过程中，未发生非计划性拔管等不良事件。(4)吸痰护理。对于危重症患者，吸痰对于保持气道通畅，预防肺炎的发生具有重要意义。常用的吸痰方法有开放式吸痰与密闭式吸痰，而使用高呼气末正压及通过飞沫传播的患者常使用密闭式吸痰，既可避免交叉感染，防止肺损伤，又可以减少护理人员感染的概率。本组4例患者(1例使用呼吸机)，在护理过程中我们按需采用密闭式吸痰法吸痰，有效地地清理了痰液，降低了呼吸机相关肺炎的发生，切断了新型冠状病毒的传播，避免了护理人员的职业暴露。

1.2.3 预防压力性损伤：患者置于俯卧位式体位后，面部、肩部、胸部、左右髋部、膝盖、足趾等均处于受压状态，容易出现压疮,因此俯卧位时发生压力性损伤的概率相对仰卧位时更高[8]。在护理过程中，应2 h翻身一次，使用气垫床，于膝盖及足趾处垫水垫以缓冲压力，肩部及髋部垫枕头，受压的耳后贴泡沫敷料等，防止受压部位出现压疮；本组采用俯卧位的患者因嘴角处出现疱疹，加上气管插管的牵拉、压迫，导致口角处皮肤破溃，遵医嘱予阿昔洛韦药膏涂抹，并予口角处垫纱布后患者口角破溃处结痂。

1.2.4 镇痛镇静效果观察：因病房中有各种仪器的噪音，加上重症患者经历各种有创操作，这些均会增加患者的应激反应，增加痛苦的记忆[9]。镇静镇痛既能让患者舒适，又能保护患者重要器官的功能[10]。本组4例患者中1例使用有创呼吸机辅助呼吸，给予舒芬太尼+右美托咪定镇痛镇静，根据患者的反应不断调整药物剂量，保持在镇静3～4级。该患者气管插管后2 h出现躁动，评估为镇痛镇静不足，给予加大药物剂量后，躁动现象消失。

1.2.5 营养支持护理：新型冠状病毒感染目前无特效药，增加患者机体抵抗力有利于疾病的恢复，充足的营养是提高患者抵抗力的关键。因此，营养支持治疗应成为新型冠状病毒感染重症患者治疗的重要组成部分。早期的肠内营养不仅能给重症患者提供能量、蛋白质及微量元素，还能促进肠蠕动，保持肠道功能[11],病情不允许者，可考虑肠外营养或者肠内肠外营养联合治疗。肠内营养会出现相关并发症，包括胃肠道并发症(恶心、呕吐、腹泻、腹胀)，代谢并发症(血糖、电解质、肝功能)及感染并发症(胃管等输注系统污染、反流、误吸)等[12]。肠外营养并发症包括与中心静脉置管有关的并发症(空气栓塞、血栓形成等)，感染并发症(中心静脉置管相关血流感染、导管脓毒症等)及代谢相关并发症[13]。相关研究表明，重症患者采用肠内联合肠外营养既能有效保护消化系统功能，又可以满足机体的能量需求及人体需要的各种营养素，促进机体免疫功能修复，降低并发症的发生[14]。本组4例患者中，3例患者入院24 h内给予肠内营养，所有食物均由医院食堂统一配送，均为高热量、高蛋白、高维生素食物，由半流质过渡到普食，由少量多餐过渡到正常的一日三餐，患者机体抵抗力逐渐增加，入院7～14(10.62±1.23)d后抵抗力恢复。 另1例患者入院24 h后给予肠内联合肠外营养支持，肠内营养液由营养科医生配置，静脉高营养由专科医生开具医嘱，护士按医嘱配置。但营养支持治疗第3天时患者开始出现腹泻， 5次/d，为稀便，考虑为肠道不能耐受导致，经营养科医生对营养液配比进行调整后，采取滋养型喂养，以20～30 mL/h泵入，3 d后患者肠道不耐受性现象逐渐好转，未出现腹泻现象，随后逐渐增加肠内营养量，并逐渐减少肠外营养量，最后停止肠外营养，全部改为肠内营养。

1.2.6 音乐疗法：音乐疗法可舒缓患者的紧张情绪，保持愉悦的心情，有利于患者病情的康复。相关研究报告，音乐有解除紧张、焦虑、抑郁情绪的作用，患者在倾听舒缓音乐时能降低交感神经的兴奋性，缓解紧张情绪利于疾病的恢复[15-16]。我们根据4例患者的喜好，选择优美，舒缓的轻音乐循环播放，播放时告知患者闭上双眼，放松心情，欣赏音乐，改善患者的紧张情绪。患者处于康复后期时，在护士的引导下，在音乐飘扬的病房里活动关节，做广播体操，患者的紧张情绪得到缓解，体能得到恢复，获得患者的好评。

1.2.7 消毒隔离及防护措施： (1)患者管理。我院根据《世界卫生组织新冠肺炎指南》做出适合本医院的相关防护措施。对于疑似或者确诊轻症患者进行单间隔离，并发放佩戴口罩，正确实施咳嗽礼仪；重症患者使用呼吸机辅助呼吸，呼吸机使用带滤器的PB840呼吸机，防止患者呼出气体未经滤过排到空气中。(2)医护人员管理。医护人员进出隔离病区按医院规定正确掌握和使用个人防护用品，严格执行医院制定的《医务人员穿脱防护用品的流程》，正确实施手卫生及穿脱防护用品，做好个人防护。使用后的一次性物品按医疗废物处置，可重复使用的应清洁、消毒后再用。(3)环境、空气、物品的清洁消毒。病室内空气保持流通，每日开窗通风2～3次，使用空气消毒机消毒。每日仪器表面使用75%酒精擦拭。诊疗仪器专用，一人一用一消毒。物表及床单位用含有效氯1 000 mg/L的消毒液擦拭消毒，2次/d。地面用含有效氯1 000 mg/L的消毒液擦拭，2次/d，清洁区、半污染区、污染区分开擦拭。使用后的拖把用含有效氯1 000 mg/L的消毒液浸泡，晾干备用。如受患者血液、体液、呕吐物等明显污染时，用一次性吸水材料完全覆盖后，浇上足量的含5 000～10 000 mg/L有效氯消毒液，作用30 min以上，清除干净。清除过程中避免接触污染物，清理的污染物按医疗废物处置。(4) 医疗废物管理。病区的医疗废物和生活垃圾，均按照医疗废物进行分类收集；使用双层包装袋盛装医疗废物，采用鹅颈结式封口，分层封扎；包装袋外面注明 “新型冠状病毒感染的肺炎”或者简写为“新冠”；污染区产生的医疗废物，在离开污染区前应当对包装袋表面采用含1 000 mg/L有效氯消毒液喷洒消毒(注意喷洒均匀)或在其外面加套一层医疗废物包装袋。

1.2.8 出院指导：新型冠状病毒感染患者出院后应继续居家休息，室内保持空气流通，注意加强营养，保证充足的睡眠。出院3 d后开始进行电话回访，如有不适及时就医。

2 结 果

本组4例重症患者病情均好转，并于2月18日康复出院，住院时间15～23(17.36±1.56)d。

3 讨 论

3.1 新型冠状病毒感染重症患者的护理要点 新型冠状病毒是一种急性呼吸道传染病，传染性极强，且部分患者病情进展迅速，发展为重症患者。因此，预防感染性休克，控制继发感染，及时及早进行干预治疗可降低新型冠状病毒感染重症患者的死亡率。在护理过程中应做到：(1)及时监测患者的血常规及肺部情况，为治疗及护理提供依据；(2)认真落实各项护理措施，做好病情监测，控制好水钠平衡，保持内循环的稳定；(3)严格无菌操作，做好气道管理，加强肺部护理，及时清除气道分泌物，保持气道通畅，防止患者窒息的发生；(4)做好营养支持治疗，给患者进行对症营养支持治疗，增强机体抵抗力，对救治重症患者，提高治愈率有着重要意义；(5)掌握新型冠状病毒的传播途径，切断感染源，严格落实消毒隔离和防护措施是预防交叉感染及职业暴露的重要措施。

3.2 建设重症专科护理团队的重要性 在对4例新型冠状病毒感染重症患者的护理过程中，我们深刻体会到我院危重症专科护理团队在救治新型冠状病毒感染患者中起到积极作用。我院危重症专科护理团队成立后，护理部组织成立危重症小组，每月由有着10年救治经验的综合重症医学科主任对新成立的危重症科室人员进行理论及操作培训，并由各单元先后安排人员参加全国、全省及市级专科护士培训，而这些专科护士在此次救治护理中发挥了极大的作用。护理团队通过总结SARS、禽流感的救治经验，有效地组织落实本次疫情的救治任务，实现了疫情救治下的科学合理调配[17]，为今后大型救治提供借鉴。

综上所述，做好新型冠状病毒患者的病情监测，氧疗护理、镇痛镇静护理，给予针对性的营养支持治疗，及时做好隔离防护措施是促进新型冠状病毒感染重症患者康复的重要措施。