最小破坏性医学理念在糖尿病患者管理中的研究进展▲

晏 曼 李 倩 牛 瑞 刘 环 杨西宁

(1 广西中医药大学护理学院，南宁市 530001，电子邮箱：541940581@qq.com；2 广西民族医院护理部，南宁市 530001)

【提要】 随着姑息医学与人文关怀医学的发展，最小破坏性医学(MDM)理念得到越来越多的关注，且已被证实能够改善各种慢性病患者病情，提高患者自我效能和社会功能。本文就MDM理念在糖尿病患者管理中的应用做一综述，旨在提高医护人员对MDM理念的关注，为MDM理念的开展提供依据。

据流行病学统计，截至2017年，全球约有4.51亿糖尿病患者，预计到2045年将增至6.93亿人，而我国糖尿病患者约占全球糖尿病患者的四分之一[1-2]。同时，随着社会的快速发展和生活方式的转变，糖尿病的发病率呈井喷式增长，已经成为我国人群致残的首要原因，多途径减轻糖尿病所带来的负担已迫在眉睫、刻不容缓。糖尿病患者、家属及医护人员对烦琐的疾病管理存在争议时，往往使患者处于被动管理。因此，有专家提出最小破坏性医学(minimally disruptive medicine，MDM)理念，指通过共享决策的方法来提供最佳决策、最小干扰的管理方案，以减小患者、医护人员和医疗系统的负担。

1 MDM概述

2009年，May等[3]在分析全球慢性病共病时首次提出MDM理念，它是基于累积复杂度模型，以患者为中心，最大限度地减少医疗干扰，发展和增强患者自我效能，尽可能减轻医疗负担的一种管理方法。狭义上来讲，是指以最小的医疗负担促进患者医疗保健的有效性和为医疗提供服务的方式[4]。近年来，慢性病护理模型(chronic care model，CCM)在慢性病领域已得到广泛应用，但有学者认为CCM忽视了慢性病患者的长期医疗负担和自我管理能力，其在急性病护理领域更具优势[5]。MDM是在CCM的基础上，强调降低医疗负担，提高患者自我效能，减少医疗足迹。MDM可以全方位协调患者能力和医疗方面的壁垒，将治疗方案与提高生活质量合理融合[6]。

国外学者已将MDM广泛应用于医学各个领域，包括焦虑、抑郁等负性情绪的管理，以及哮喘、慢性肾病、糖尿病、慢阻肺等慢性疾病的治疗，均取得一定效果[7]。但我国有关MDM在慢性病管理领域中的研究仍较少。

2 糖尿病患者管理现状

2.1 自我效能 糖尿病患者主动实施自我护理是糖尿病管理的重中之重。目前，我国糖尿病患者自我效能仍处于中低水平[8]。研究发现，糖尿病患者自我效能与健康信息知晓率呈正相关[9]。《中国防治慢性病长期规划(2017～2025年)》[10]中指出，应从普及健康知识和健康行为两方面着手，通过实用、科学、系统化的慢性病防治健康教育策略进行健康宣教，力争到2020年和2025年，我国居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。然而，健康信息的获取渠道虽多，但患者专业性有限，以致患者获得的疾病知识不全面。因此，提高患者对健康信息的认识及获取十分重要，也有利于医-护-患对健康信息的整合。近年来，移动健康、家庭糖尿病自我管理教育及支持和护士介导的管理模型在糖尿病患者自我管理上取得较好的效果[11-13]。

2.2 医疗负担 糖尿病给社会和患者家庭带来沉重的经济负担，糖尿病患者家庭往往因“糖”致贫、因“糖”返贫。2016年世界卫生组织报告全球因糖尿病所产生的经济费用已高达8 270亿美元[14]。据国际糖尿病联合会统计，中东和北非的糖尿病花费约为17.1～27.7亿美元/年，预计到2040年将增加一倍[15]。美国个人健康支出表明，糖尿病的医疗保健支出是所有慢性病中最高的[16]。有研究显示，我国糖尿病患者每年的人均疾病经济负担为9 594.1元[17]。

王蕊琪等[18]研究发现，糖尿病患者往往因医疗负担过重，导致延误治疗，错失糖尿病管理的最佳阶段。减少医疗支出、降低医疗负担对糖尿病患者至关重要。2016年，世界卫生组织建议将基本非传染性疾病干预措施作为减轻医疗负担的方案，优先考虑采用低成本的措施、工具和辅助手段。世界卫生组织东地中海区域(Eastern Mediterranean Region,EMR)制定了糖尿病的运作政策、战略和行动计划，如伊朗启用了基本非传染性疾病干预措施来预防和控制糖尿病[19]。分级诊疗的推行、社区医疗服务的优化、慢性病防治网络的建立、高效医疗资源的配置等政策与措施的推行，给我国慢性病管理带来了便捷，并取得了一定的成效[20]。结合国内疾病相关分类付费系统的推进，患者的医疗费用结构趋向合理，在某种意义上，也将大大促进我国MDM的发展。

2.3 用药依从性 患者用药依从性亦是糖尿病管理中重要的环节。研究显示，75%的糖尿病患者认为长期用药影响其日常生活，降低生活质量[4]，究其原因可能与担心药物副作用及药物依赖的挫败感有关。针对这一现象，梅奥诊所采用患者能力评估测试表来评估其用药依从性，该评估测试表包括情感、经济、社会角色、就医障碍等六个维度，根据评估结果制订药物管理方案，以减少医疗干扰[4]。但我国目前尚缺乏对糖尿病患者用药依从性评估的工具，评估的缺失间接导致患者用药依从性欠佳[5]。

3 MDM管理的实施策略

MDM以改善生活质量为宗旨，减轻医疗负担为原则，该模式对被医疗压力影响的患者有重要意义，尤其是弱势群体和糖尿病共病患者[21]。糖尿病患者的医疗负担包括疾病负担和治疗负担两个方面，过度的医疗负担会引发一系列负面后果，而医生在处理不良预后时常采取强化治疗，可导致恶性循环。有学者对糖尿病患者进行访谈，结果发现93.5%的患者提到了医疗负担，但只有30%的患者医疗负担得到了解决[8]。医疗负担已成为目前MDM把控的重要靶点[21]。针对糖尿病患者医疗负担重这一现状，MDM作用主要体现在使医疗负担迷你化和提高患者自我效能两个方面。

3.1 医疗负担的测量工具 欧美国家从情绪影响、副作用、饮食、经济负担等多个维度评估患者医疗负担，应用较为广泛的有患者治疗和自我管理经验量表(Patient Experience with Treatment and Self-Management,PETS)、治疗负担问卷(Treatment Burden Questionnaire,TBQ)、糖尿病治疗负担问卷(Diabetes Treatment Burden Questionnaire,DTBQ)等，尽管这些量表能够较为客观地预测医疗负担，但却忽略了糖尿病并发症和糖尿病共病因素，评估不够全面。而患者的自我管理能力是患者与其资源、环境、生活和工作以及社交网络相互作用的结果[22]，但目前国内尚无一种可以评估患者能力的工具，这在未来的研究中值得关注。

3.1.1 PETS量表：该量表是由美国Rogers等[23]编制，包括医疗信息(7个条目)、药物(7个条目)、预约(3个条目)、健康监测(2个条目)、个性(4个条目)、医疗费用(5个条目)、照护困惑(7个条目)、社会角色(6个条目)、自我管理(5个条目)9个维度，共46个条目。PETS量表得分越高，治疗负担越重，其慢性病困扰程度越高，用药依从性越低，自我效能越低，总体身心健康状况越差。该量表的Cronbach α系数为0.74。

3.1.2 TBQ：该量表由法国教授Tran等[24]开发，由13个条目组成，每个条目采用Likert评分法，从0(没有问题)到10分(十分严重)，总分130分，得分越高，其治疗负担越重。该量表的Cronbach α系数为0.70。

3.1.3 DTBQ：该量表由日本学者Ishii等[25]研发，共包含18个问题，从非常同意到非常不同意，分别赋1～6分，其中，1～10题为正向计分，11～18题为反向计分，量表的重测信度为0.80。

3.2 MDM糖尿病管理流程 研究表明，在糖尿病患者中实施MDM管理策略能够协调医院与社区卫生服务机构的关系，为患者提供持续、有效的医疗支持，减轻患者的医疗负担[26]。同时，在进行糖尿病健康教育质量评价时，不仅要关注知识的改善程度，还要从疾病本身、照护行为、生活质量、心理状态、医疗资源利用度等方面进行评价，从而构建科学、有效的糖尿病健康教育项目，进而提高糖尿病患者健康水平[27]。

Serrano等[28]总结了MDM在糖尿病患者中应用的管理流程：(1)采用PETS、TBQ等评估确定糖尿病患者的医疗负担。(2)优化工作量，减轻医疗负担，使用患者容量评估工具确定糖尿病患者治疗的优先次序，为简化治疗方案提供依据。例如，处方药可以结合患者自身疾病情况，为其量身定制剂量及给药方式，实现药物治疗的同步化和自动化，进而达到就诊报销最简化的目的。(3)强化患者自我效能，采用医院-社区一体化模式,将医院和社区卫生服务机构相结合,共同提供全面的糖尿病管理模式，对糖尿病患者开展自我管理、自我效能培训以及心理健康教育。

3.3 MDM对糖尿病患者健康结局的影响 据统计，约50%的糖尿病患者容易发生抑郁、焦虑等负面情绪，间接影响患者最终结局[29-30]。研究证实，MDM不仅在多种心理疾病及慢性疾病的治疗中发挥显著作用，而且对健康个体的各种负性情绪也有明显的缓解作用[31]。Serrano等[28]研究证实，MDM能够有效地提高糖尿病患者的生活质量，减轻糖尿病相关痛苦，改善其疾病转归，降低医疗需求。糖尿病社区运动和教育计划(Diabetes Community Exercise and Education Programme,DCEP)是基于伙伴关系、接受和同情的价值观，满足患者健康和文化需求，为患者提供个性化治疗，优化运动参与便利度和提升自我效能的一种方法。DCEP全程贯穿MDM的理念，给患者提供个性化指导并提倡患者自我护理管理。Hale等[32]对220名糖尿病患者实施DCEP干预，成本效益分析结果显示DCEP降低了患者的医疗费用，同时，患者生活质量及糖代谢指标等方面均得到有效改善，并减少了并发症的发生。

研究显示，应用糖尿病赋能量表评估患者自我效能，并量身定制干预措施，可以使患者更好地进行血糖控制，对改善患者体重、血糖、糖化血红蛋白效果显著[33]。与糖尿病患者形成合作关系，激励患者在认知和行为做出可改善糖尿病患者自我管理[34]。

4 小 结

MDM在糖尿病患者管理中的应用研究以国外报告为主，且大多数研究仍属于初期的探索性阶段。我国部分学者致力于慢性病的自我管理，但忽略了患者所面临的医疗负担，导致MDM认知度较低。 我们认为在我国开展MDM可以从以下方面着手：

(1)完善糖尿病患者能力评估电子记录。国内医院信息系统已趋向成熟，逐步应用于各类医疗系统。我们可借助HIS系统，完善健康评估记录，开发效能反馈工具，动态跟踪、评估患者用药依从性，从而不断调整治疗策略，以期减轻医疗负担，提高患者的生活质量。

(2)确定医疗活动优先次序，简化、整合和同步医疗活动。优先次序的确定可保证治疗有效性和护理可行性，减轻医疗负担[4]。目前，全球慢性病管理计划推崇采用循证管理方法，指南和质量改进可以调控治疗的优先次序，去除或减轻负担从而减少医疗成本和工作量，并降低不良事件的风险[32]。优先次序策略不仅需要考虑MDM方案对健康结果可能产生的影响，还要考虑其可能带来其他方面的潜在负担。此外，我们需关注糖尿病共病领域,目前糖尿病共病管理的研究报告大都来自国外，我们应构建多学科团队,让糖尿病专科医师、护士共同参与糖尿病共病患者的健康管理，提供健康管理、诊疗等一站式服务，实现最小化医疗负担。

(3)开发符合我国糖尿病患者实际情况的医疗负担量表，构建质量评价指标体系。在借鉴国外经验基础上，结合我国的国情、文化、环境等具体情况，研制科学、标准和全面的医疗负担评价工具。将MDM与CCM进行整合优化，实现双向管理，寻求最佳的糖尿病管理策略，构建一套切实可行的MDM质量评价指标体系，为糖尿病质量管理提供参考依据。