腹腔镜下胰十二指肠切除术的临床应用现状

赵江生，金铨，王丹丹，赵健，宋研，祁付珍，张建淮

（南京医科大学附属淮安第一医院 肝胆胰外科，江苏 淮安 223300）

腹腔镜下胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是腹部外科手术中最复杂、风险最高的手术之一。首例LPD手术于1994年由Gagner等[1]完成，2002年，广西医科大学附属第一医院的卢榜裕教授团队[2]成功为1例十二指肠乳头癌患者实施LPD术，开创国内先河。21世纪以来，各种腹腔镜器械的问世以及外科医师愈发精湛的手术技巧，使得腹腔镜下操作更加精细、精准，现在越来越多的医师及医疗机构在逐步开展并完善这一术式。

1 LPD的适应证和禁忌证

理论上来说，LPD的适应证与开腹胰十二指肠切除术（open pancreaticoduodenectomy，OPD）一致，但考虑到腹腔镜下操作对于术者要求更高，所以在开展此手术时必须综合考虑患者病灶部位、大小、性质、术者及其团队的技术水平。LPD作为腹部外科手术的“珠穆朗玛峰”，具有一定的学习曲线。在学习曲线中的医师完成的LPD与度过学习曲线的医师相比，其手术时间、术中出血量、术后并发症以及远期预后均有明显的统计学差异[3-4]。相比OPD而言，胰腺肿瘤常伴有胰周炎症导致胰周间隙缩小或消失、门静脉（portal vein，PV）/肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）受肿瘤压迫甚至侵犯、术前影像及术中难以判断PV/SMV情况以及胰腺质地变硬等[5]均增加了腹腔镜下肿瘤切除的难度。因此，尝试开展LPD的中心，应注意病例的选择，优先选择病灶小、伴有胆胰管扩张的早期壶腹周围癌，逐步过渡至胆总管下段的恶性肿瘤、主胰管型的胰腺导管内乳头状黏液瘤以及胰头肿瘤[6-7]。对于技术路线成熟的外科医师及医疗中心，浸润周围大血管、侵犯邻近静脉血管的胰头部肿瘤，可行LPD联合血管切除重建[8-9]。

肿瘤侵犯血管一直被视为是LPD的绝对禁忌证，但是随着外科技术和腔镜器械不断发展，LPD联合血管切除的相关报道愈来愈多，且静脉切除率无统计学差异[10]。Croome等[9]报道的研究中，联合血管切除的LPD与OPD相比，短期结果与长期结果无统计学差异。Wang等[11]报道10例行LPD联合PV切除重建患者术后获益较好。因此，LPD的绝对禁忌证正在逐渐变为相对禁忌证，LPD的适应证范围症状不断扩大。既往认为高龄、肥胖是腔镜手术的相对禁忌证，目前亦有研究表明，高龄患者（年龄≥70岁）行LPD的病死率、并发症发生率和心肺意外与OPD相似[12-13]，因此，高龄并非LPD的禁忌证。总的来说，随着外科医师腔镜下切除和吻合的技术水平不断提高以及外科手术器械设备的不断进步，LPD的手术适用范围亦会逐渐扩大。

2 LPD的手术类型和手术方法

2.1 LPD的手术类型

LPD主要可分为以下几种[14]：（1）完全腹腔镜下胰十二指肠切除术；（2）腹腔镜辅助胰十二指肠切除术：通过腹腔镜完成胰十二指肠切除，以及腹壁小切口完成消化道重建或者将手伸入腹腔内协助腹腔镜下操作亦归于此类；（3）腹腔镜机器人联合手术：近年来达芬奇机器人发展迅速，其可为术者提供更清晰的3D图像以及更精确的手术操作，利用机器人手术系统完成手术可更快捷、更安全的度过学习曲线。

2.2 手术路径

患者常规取仰卧分腿位，全身麻醉。根据不同的手术路径术者可立于患者左侧、右侧或者两腿间。目前常用的手术路径包括：（1）Kocher切口入路[6，15-16]：同标准胰十二指肠切除术，术前评估为良性肿瘤或者可切除肿瘤可采用此入路。术中无需刻意探查及分离肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV），以Kocher切口沿胰头后方向左侧分离，可自然显露下腔静脉（inferior vena cava，IVC）、腹主动脉（aorta abdominalis，AA）、腹腔干（coeliac trunk）、左肾静脉（left renal vein，LRV）以及肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）等。（2）经Treitz韧带入路[17]：亦有学者称为反Kocher切口，与标准胰十二指肠切除术入路相反，该入路于左侧暴露并切开Treitz韧带后向右、向下分离，将十二指肠及胰腺背侧推向右后侧从来使SMA起始部得以良好暴露。该入路优点在于暴露充分，可以优先离断胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA），减少术中出血以及保证实现SMA全长右侧至少180°的切除线。（3）“Easy First”策略指导下行LPD[18-19]：术前评估肿瘤为可能切除胰腺癌且预估建立胰后隧道困难时可选择此入路，术中优先行解剖性探查确定肿瘤可切除性，确定肿瘤可切除后，先离断空肠和胃，解剖肝十二指肠韧带，游离并离断胆总管。再做Kocher切口并向左侧游离至胰腺钩突系膜根部，并离断胰颈部。当发现建立胰后隧道困难或肿瘤性粘连严重时，可阻断已游离完成的门静脉（portal vein，PV）、脾静脉（splenic vein，SV）及SMV，进行腹腔镜下血管切除重建。出血难以控制时，采用正中小切口进腹快速止血，完成标本切除以及消化道重建。

2.3 LPD主要手术步骤

手术路径应根据术者习惯、学习曲线阶段以及肿瘤与血管的关系合理选择，LPD主要手术步骤可分为以下几步，操作顺利可依据不同的手术路径合理调整[14，17，19]。（1）常规行腹腔探查；（2）作Kocher切口，向左分离至腹主动脉左侧缘，游离并显露SMA、腹腔干根部，清扫SMA右侧及自腹腔干向肝动脉、脾动脉方向的淋巴结，贯通胰后隧道，离断胰腺后可识别肝右动脉及肝固有来源，避免损伤变异的动脉血管[20]；反向Kocher切口则在切开Treitz韧带后向下、向右侧分离，显露SMA、IPDA、SMV空肠支、钩突远端，ChoA等[21]提出在此视野下优先对SMA周围结缔组织及神经丛进行解剖，早期识别并离断IPDA可减少离断胰腺时的出血，并称其是一种可行、安全、有效的手术方法；（3）解剖肝十二指肠韧带，清扫肝总动脉、肝固有动脉周围淋巴结，离断胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA）和胃右动脉（right gastric artery，RGA）；（4）切除胆囊，离断胃、胆总管、胰腺以及空肠；（5）解剖SMV-门静脉系统以及SMA-腹腔干系统；（6）消化道重建：采用Child法进行消化道重建，即将近端空肠的断端与胰腺吻合，再进行胆肠、胃肠的端侧吻合。

3 LPD的安全性、早期并发症与远期预后

近年来，随着LPD的文献报道愈来愈多，国内外学者对于LPD的安全性以及肿瘤远期预后愈加关注。Nickel等[22]在一项纳入224例患者的Meta分析中显示，LPD相比较于OPD，其手术时间延长，但术中失血量缩短，在90 d病死率、住院时间、术后胰瘘、胃排空障碍、出血、胆瘘、再手术率、再入院率以及肿瘤结局方面未见明显统计学差异。Stauffer等[23]亦报道了该中心对251例胰腺导管腺癌患者的治疗结果，结果显示LPD（n=58）相较于OPD（n=193），其短期结果与长期生存率相似。Shin等[24]将完全腹腔镜下或机器人辅助胰十二指肠切除术与OPD相比较，结果显示LPD虽然手术时间更长，但其术中出血少，住院时间有一定缩短，肿瘤结局方面没有显著差异。我国复旦大学附属肿瘤医院刘梦奇等[25]亦提出，LPD围手术期以及远期预后并不比OPD差，在住院时长以及术中出血方面，LPD优于OPD。当然，LPD相较OPD而言，其操作更加复杂，对手术团队及围手术期处理的要求更高，要求术者团队必须对术后并发症及早识别、及早处理。

胰瘘是LPD术后最常见早期并发症之一，发生率为3%～45%[26]。术后3 d以上的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限3倍以上可诊断胰瘘。LPD术后发生胰瘘与多种因素有关，目前公认与胰腺术后胰瘘发生相关的因素包括胰腺质地、胰管直径、病理类型以及术中失血量。除此以外，术前高胆红素血症被认为是胰瘘发生的危险因素[27]，认为术前总胆红素≥171 μmol/L会增加LPD术后胰瘘发生率，但我国2014版《胰腺癌诊疗指南》[28]明确提出除合并胆道感染情况外，不建议常规行术前胆道引流。2018版指南[29]中提出对于高龄、全身状况较差、梗阻时间较长、合并肝功能异常或者胆道感染以及术前行新辅助治疗的患者，应首先行减黄治疗。减黄的主要措施包括ERCP下行鼻胆管支架置入、PTCD以及胆道支架植入术。另有文献报道[30]，手术时间长是LPD术后胰瘘的独立危险因素。但是杜秋国等[31]报道的一项针对LPD术后发生胰瘘危险因素的Meta分析显示，术前高胆红素、低蛋白血症以及胰腺质地软确实增加了术后胰瘘发生率，但手术时间未使胰瘘发生率发生显著性变化。盛基尧等[27]认为PD术后肠蠕动恢复早期对吻合口的不断牵拉从而可能导致吻合口出现间隙，进而导致胰瘘发生，且提出术后早期过渡至肠内营养能降低胰瘘发生率。现有文献对于LPD术后胰瘘发生率的报道差异较大，一是因为手术数量差异较大，二是术者水平不一，三是不同中心对于胰瘘的诊断标准不一致。

术后胃瘫是LPD术后另一常见早期并发症，主要表现为胃肠道排空障碍、持续胃肠减压引流液多且持续时间长、腹胀、恶心呕吐等症状[32]。其机制尚不十分明确，LPD术后胃瘫造成消化道功能障碍及营养不良，造成切口与吻合口愈合延迟，进而增加瘘的发生率。目前我国对于LPD术后胃瘫的报道较少，胡金萌等[33]报道该中心行LPD（n=16，12.5%）与OPD（n=102，9.8%）的患者术后胃瘫发生率无明显统计学差异（P＞0.05）。郑志鹏等[34]对90例LPD的患者行术后术后胃瘫发生危险因素分析中发现，LPD术后胃瘫发生是多种易感因素共同作用的结果，主要危险因素包括：年龄≥60岁、围手术期贫血、术后低蛋白血症和腹腔内感染。高龄患者胃肠道蠕动减弱，去血管化胃肠道使局部组织缺血，围手术期贫血更加剧这一情况，术后低白蛋白情况下胃肠道水肿，蠕动减慢。因此，在LPD围手术期应积极纠正贫血，动态监测并维持白蛋白水平，术后早期应用抗生素预防腹腔内感染，可在一定程度上预防LPD术后发生胃瘫。

4 LPD的优势及展望

不可否认，精准、微创的外科理念已逐渐深入人心，LPD的优势在于创伤小、术中失血少、操作更加精细、术后疼痛轻、住院时间短等，是未来的发展方向。当然，由于不同医疗机构起步不一，且不同术者手术经验及操作熟练度亦存在差别，需要综合评估医疗机构水平、手术医师水平以及手术团队配合，逐步开展，稳扎稳打，始终以患者安全为第一。开展早期若遇到术中出血难以控制、肿瘤粘连致密难以切除或消化道重建困难等情况，应及时、果断开腹完成手术，切忌为了微创而微创。总之，随着精准、微创的外科理念的不断发展、手术机械的不断更新以及外科医师水平的不断提高，LPD将渐趋成熟，有效改善患者的生活质量。