抑肝扶脾法治疗甲亢经验浅析

刘继新 刘 蓉 王素美

甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)简称“甲亢”，是甲状腺本身产生过多甲状腺激素(TH)所致的甲状腺毒症[1]。甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是因血循环中过多TH引起的以神经、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要特征的临床综合征[1]。

中医中药对甲亢的治疗有较早的研究及论述，治疗甲亢应尽早中西医结合，扬长避短有利于病情早日转归，减轻患者痛苦；中医治疗甲亢不良作用小，可明显改善全身症状，针对心慌心悸、肢倦乏力、多食、多汗等心血管、神经、消化道系统的症状有较好的治疗作用，同时与西药配合，可减轻药物的不良反应；西药控制激素水平，中药改善系统症状，两者合用，可缩短病程，增强疗效。笔者在常年临床诊疗中认识到，通过抑肝扶脾治疗甲亢，临床效果显著，兹探讨如下。

1 甲亢中医病名及病因

甲状腺疾病在古代医学典籍中称“瘿”“瘿气”“瘿瘤”“影带”等；“甲亢”在中医学中没有专属病名，瘿病是所有甲状腺疾病的总称。

总结分析古代医家对瘿病病因的认识常见三点：①情志内伤：隋代巢元方的《诸病源候论·瘿候》[2]指出：“瘿者，由忧恚气结所生”“其状，颈下及皮宽膇膇然，忧恚思虑，动于肾气，肾气逆，结宕所生”，可见忧郁气结、思虑过度可以导致瘿病发生；宋代严用和《严氏济生方》[3]指出“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”。喜怒不节、思虑过度诱发该病；明代李梴《医学入门》[4]中描述到“原因七情劳欲，复被外邪”同样指出七情内伤为瘿病发生的内因。可见历代医家同时强调指出瘿病以情志内伤为发病之因。②饮食及水土：《吕氏春秋》言：“轻水所多秃与瘿人”；《圣济总录》[5]提到的“泥瘿”“石与泥因山水饮食而得之”；巢元方《诸病源候论·瘿候》[2]指出：“瘿者……亦曰饮沙水，沙随气入脉，搏颈下而成之。”晋代《博物志》指出：“山居之民多瘿肿疾，由于饮泉之不流者，今荆南诸山郡东多此疾”。查看诸多古籍文献记载可见瘿病的发病与所居地域、水土、饮食密切相关。③体质：《诸病源候论》[2]提出：“瘿病者，是气结所成”，指出瘿病与气滞相关；《医学入门》[4]提出：“总皆气血凝滞结成”，说明瘿病为气血瘀滞而成；《外科正宗·瘿瘤论》[6]曰：“夫人生瘿瘤之症，肺阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。分析医家专著可见瘿病发生，与五脏感邪后出现血瘀、气滞、痰凝有关，气血痰湿瘀血为瘿病发生发展的病因及病理因素，因此可见气滞、痰凝、血瘀等体质者皆易发为本病。

2 现代中医学对甲亢认识

现代医家多认为甲亢初期为实，久病虚实夹杂，阴虚为主，气滞痰凝血瘀为主要病理因素；病变脏腑以肝为主，涉及心、肾、胃等；林兰等[7]分瘿病为气滞痰凝、阴虚阳亢、阴虚动风、气阴两虚4个证型；刘娇萍等[8]将其分为心肝火旺、胃火炽盛、肝肾阴虚、气阴两虚、气滞痰阻、痰瘀互结等6个证型；王淑玲认为化痰清火通络应为瘿病的基本治法[9]。黄仰模[10]对甲亢进行了分期论述；陈俊等[11]认为甲亢初期以疏肝解郁、理气化痰兼滋阴清热为主，中期以清热化痰，理气活血，滋阴养液为主，后期则以益气养阴，宁心安神，化痰活血为主。现代医家对甲亢论述颇多，各有侧重。

3 肝旺脾虚为病机关键

山东省名中医专家王素美教授总结古训博采众家，结合多年临床经验，指出“肝旺脾虚”为瘿病发生发展常见病机。

3.1 肝旺为发病之因《灵枢·经脉》指出：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡。”肝经循行于喉，肝气不舒，肝火上炎可结于颈前发为瘿病。《圣济总录》[5]指出：“瘿病咽喉噎塞者，由忧恚之气，在于胸膈，不能消散……致经络否涩，气不宣通，结聚成瘿，在于咽下，噎郁滞留，则为之出纳者，噎塞而不通。”肝气不舒，气不得宣畅，无以升降出入，而导致脉行不畅，结于颈下而成瘿；清代林珮琴在《类证治裁》[12]中指出：“瘿生肩项，瘤随处皆有，其症属五脏，其原由肝火。”肝火上炎，炼灼津液凝结而为瘿；以上医家皆指出肝气郁滞、肝火内蕴为瘿病发生之关键病机。肝为风木之脏，将军之官，体阴而用阳，肝藏血，故其体属阴，肝主疏泄，内寄相火，主升主动，故其用属阳；肝的疏泄功能调节着全身气机的升降出入，气机畅达则血、津液运行有序，经脉通利；肝的疏泄还调节着情志的舒畅，情志活动为心所主，但受到肝气疏泄的调节，肝气畅达，则情志舒畅，肝气郁滞则情志不舒，反之情志又影响肝气之疏泄，情志不畅，则肝气不疏，进而直接影响气、血、津液之输布运行，气滞则痰凝、血瘀，痰湿、瘀血结于颈前而为瘿。肝为刚脏，易从热化，故而常见烦热、汗出、性情急躁等肝火内蕴之症。因此肝气郁滞肝火内蕴为瘿病发生发展的中心环节。

3.2 脾虚为发病之本《灵枢·脉经》指出“足太阴脾经上膈，挟咽，连舌本，散舌下。”脾为土脏，“为水谷之海，后天之本，气血生化之源”，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”脾主运化，居中焦，全身气机升降、水液输布代谢之枢纽，灌溉四旁濡养五脏；《金匮要略·血痹虚劳脉证并治》曰：“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣、马刀、侠瘿者，皆为劳得之。”人年过半百，正气不足，脾胃亏虚，失其健运，则气血津液运行失常，聚而成饮，饮随肝气上逆于颈项，肝火凝练成痰，气滞痰凝日久而成瘀；气、痰、瘀结于颈而成瘿；因此脾气健运，水饮得化，则五脏充盈，气行、痰消、血活，则瘿病不成。肝疏泄，脾运化，肝脾相互为用，肝气畅达，协调脾胃升降，促进脾之运化，脾气健旺则水谷精微充足，气血生化有源，肝体得养而肝气冲合。长期忧恚思虑，肝气不舒，失其畅达，肝脾不和，气机升降不利，水谷津液运化失职，气滞痰凝而发病；脾失健运也可导致肝失疏泄，土壅木郁而至发病。因此本病病因主要是情志内伤、饮食水土失宜，气、痰、瘀为主要病理产物及致病因素，病变脏腑主要为肝、脾二脏；因此“抑肝扶脾”当为治疗大法贯穿始终。

4 临床经验处方

根据瘿病病程发展及临床表现，临床辨证分为5个证型，仍以肝脾两脏为主要病变脏腑，病变初期以肝火旺盛、肝郁脾虚为主，病程日久耗伤气阴，以心肝阴虚、气阴两虚痰气郁结为主，病久入络属实者为气滞痰凝血瘀型。临床颈前肿块按之较硬，性情抑郁，胸闷胁痛，且常兼有恶心呕吐腹胀便溏等脾胃虚弱者，为肝郁脾虚证；症见颈前肿大而性情兴奋紧张，肢体震颤，多食善饥，面红消瘦，口苦，舌红苔黄，脉弦数有力者，一派肝火亢盛之相，辨为肝火旺盛证；病程日久症多见瘿肿起病缓慢，心悸不宁，心烦少寐，手指颤动，双目干涩，倦怠乏力，舌红少苔，脉弦细数，辨为心肝阴虚证；病久而兼见气阴两虚者，症见颈前肿大柔软无结兼有气虚之倦怠乏力，阴虚之恶热多汗等症状，属本虚标实者辨证为气阴两虚、痰气郁结证；病久入络，以实为主，症见颈前肿大，胸胁胀闷，嗳气叹息，舌暗，有点状瘀斑，脉细涩；为气滞痰凝血瘀证。

根据以上证型及临床经验，总结归纳出龙骨小麦系列处方，其中以“抑肝扶脾”贯穿系列处方之始终。系列处方中以煅龙骨、浮小麦为君药，用量较大，最大可达到50～60 g。龙骨味甘涩性平，归心、肝、肾经，《本草纲目》云:“入手足少阴、厥阴经”，《本草经疏》云:“入足厥阴、少阳、少阴，兼入手少阴、阳明经”，有镇静安神、平肝潜阳、收敛固涩之效；于瘿病患者中取其抑肝之性。本品入肝经，质重沉降，有较强的平肝潜阳的作用，用以治疗瘿病肝阴不足，肝阳上亢；瘿病患者肝火盛则易情绪亢奋，同时取龙骨镇静安神之效；两效共用，质重量大。煅者固涩之力强，效用更佳。浮小麦味甘性凉，归心经，功效固表止汗，益气，除热。《本草纲目》云：“益气除热，止自汗盗汗，骨蒸虚热，妇人劳热。”《本草汇言》指出：“卓登山云，浮小麦系小麦之皮，枯浮无肉，体轻性燥，善除一切风湿在脾胃中。”本品甘凉，能益气阴，敛阴液，除虚热，同时除脾胃之风湿；正除瘿病之虚热烦躁、汗出之症；配合龙骨平肝潜阳之效两药一抑阳一敛阴，抑阳不至直折火势伤肝阴，敛阴不至水湿泛滥伤脾胃，刚柔相济，阴阳互补，轻重相合。系列方中根据脾胃痰湿轻重辨证酌情配伍炒白术、炒苍术、白扁豆等健运中气之药；脾为五脏六腑之中枢，脾气健旺则水不内停，痰液得化，中州运则气血调和；《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝血有赖脾胃健旺化生的精血滋养，使肝体柔而火自降；《脾胃论》说：“安养心神，调治脾胃”，因此补脾生血可以助抑肝阳养阴精。

处方之时应辨清气、痰、瘀之轻重，火旺、阴虚之偏盛偏衰，辨证明确方能随症施治。肝为木脏，喜条达而恶抑郁，肝主疏泄，疏泄不及则抑郁，疏泄太过则亢进；因此在龙骨平肝潜阳之基础上辨别气滞、气逆之不同，适当配伍柴胡、佛手、香附等理气行气降气等行气药；痰湿盛者健脾化痰之外可合夏枯草、谷精草等软坚散结之品；病久成瘀可配伍川楝子、丹参、桃仁、红花等行血、活血、破血之药；火旺者辨肝火盛可配苦寒清热之品如龙胆草、黄芩、栀子，胃热者可加玉竹、知母之属；肝阳亢进虚风内动者加钩藤、白蒺藜、白芍等，阴津亏虚者加五味子酸收敛阴，天冬、麦冬养阴生津。因此在辨治瘿病之时以“抑肝扶脾”为基本大法，同时辨证分析，随症加减，临床应用效果明显。

5 结论

瘿病患者多肝旺脾虚，因此治疗之时以“抑肝扶脾”为基本大法，贯穿始终，自创五首龙骨小麦系列方剂，涵盖病情发展变化各个时期，据症加减，灵活变动，改善患者临床症状，减轻痛苦优势明显；临床之中坚持中西医结合，发挥各自所长，优势互补，可得到满意疗效。