如何做到﹃入ICU14天死亡率﹄全市最低？

南方周末记者　王伟凯 南方周末实习生　连紫嫣

武汉市肺科医院的医护人员在ICU工作。　胡冬冬　❘图

三个数字描述了武汉肺科医院ICU里的工作强度和难度：100%患者在有创插管，50%患者在血滤，50%患者上了EC-MO（俗称“人工肺”）。

武汉市肺科医院ICU在这场战役中创造了多个纪录，比如“ICU后14天的死亡率”全市最低、ECMO上机率最高、血液滤过使用率最高、俯卧位通气使用最早、纤支镜灌洗使用率最高等。

“我们是战时状态，但不能以战时思维来面对病人。每一个入ICU的病人，我们都要尽全力去救。”武汉市肺科医院重症医学科（ICU）主任胡明对南方周末记者说。

2020年1月28日，他面对镜头泣不成声的画面，曾上了微博热搜。当时，他正在接受央视的采访，电话突然响了起来，他被告知此前被感染的一位同行兼好友病情加重。电话一挂，他的情绪就失控了。那时，胡明已经连续工作二十多天。

武汉市肺科医院是专门收治重症患者的武汉六家医院之一。这些医院的ICU成了“生命的最后一道防线”，收治着武汉病情最重的患者。

几天前，国家卫健委专家组成员、北京朝阳医院副院长童朝晖发了一个朋友圈，用三个数字描述了武汉肺科医院ICU里的工作强度和难度：100%患者在有创插管，50%患者在血滤，50%患者上了ECMO（俗称“人工肺”）。

童朝晖还盛赞坚守在那里的三个医生为“三个火枪手”。除了胡明，另外两位医生是苏北人民医院ICU主任郑瑞强、北京朝阳医院呼吸与危重症医学科副主任医师李绪言。

作为一家专科医院，武汉市肺科医院的ICU不大，有20张病床，5位医生，成立也仅5年时间，目前他们三个负责其中的10张病床。但是，在这场战役中却创造了多个纪录，比如“ICU后14天的死亡率”全市最低、ECMO上机率最高、血液滤过使用率最高、俯卧位通气使用最早、纤支镜灌洗使用率最高等。

“我们很简单，就是一名临床医生，就是想尽办法让患者能够活下来。”郑瑞强对南方周末记者说。

最重的病人在这里

几天前，天空放晴，护士长钟小锋把窗户边的一位患者的床给摇了起来，想让他晒一下太阳。她看到这个患者的嘴角动了一下，似乎向她做出了回应。

这是ICU里少见的“生气”。绝大多数时间，患者都插着管子，静静地躺在那里。

“武汉市最重的病人可能就在我们这里。”胡明告诉南方周末记者。他将那里的患者称为“极危重症者”，这些患者随时濒临死亡。

正常人呼吸空气，动脉血氧饱和度在95%—98%，而他们的病人吸纯氧，动脉血氧饱和度也仅45%，心脏根本受不了，随时可能停下来。“如果没有及时、有效、高效的供氧，这些患者可能熬不过一个小时。”

1月15日之后，肺科医院ICU收治的患者，全都是从别的医院转送过来的。

转送本身是一个复杂、难度高的过程。把患者从普通病床挪到转运床上时，至少需要给患者连接呼吸机、监护仪和注射泵；转送过程中，还需要保持所有管路通畅，一旦哪个环节出问题，就可能导致患者立即死亡。这个过程，很多时候需要国家卫健委专家组成员的陪同。

有一次，他们的一个患者从病房的这一头转到那一头，仅相隔二十多米，就走了半个小时，4个国家级专家、4个ICU医师一起才能完成。

国家卫健委重症巡查组的专家分成12个小组，搭配武汉本地专家，每天分片区巡查各家定点医院的ICU病房，对患者进行评估，指导重症病人救治，并筛选出极危重的病人送到更专业的ICU病房。

郑瑞强和李绪言经常参加这样的“筛选”工作。郑瑞强告诉南方周末记者，他们会按照武汉指挥部制定的标准，将那些危重症的患者筛选出来，然后经过武汉指挥部的协调，转到肺科医院、金银潭医院等条件更好的地方。

此前，由于一些医院的条件、设备不够，重症患者无法得到有效治疗，拖成了危重症甚至极危重症，这给ICU的救治带来了很大挑战。

胡明向南方周末记者介绍，很多医生提出建议，不要等患者病情到了死亡边缘时再转ICU，要把救治的关口往前移。

如今，在床位已经不那么紧缺的情况下，这个建议已经成为了共识。

性格都变了

“如果不是他们的火线支援，我可能熬不过春节。”3月4日，在接受南方周末记者采访时，胡明的心情大好，他不时地拍一下坐在他旁边的郑瑞强和李绪言，以示感激和敬佩。

元旦期间，武汉市肺科医院与金银潭医院成为了首批两家定点医院，专门收治“不明原因肺炎”患者。那时，还没有“新冠肺炎”这个称呼。肺科医院ICU收治第一名患者，是1月3日晚上9点的事情。

护士长钟小锋向南方周末记者回忆，1月2日胡明给大家开了一个会，要求做好收治“不明原因肺炎”患者的准备，并要求医护人员在进入病房时做好三级防护。

那是医院最高等级的防护，达到了为呼吸道传染病做手术的准备。当时，科室里的医生和护士，很多都没有使用过这种防护。他们本来预计用3天的时间为收治病人做准备，没想到，第二天晚上就来了第一个病人。

当时，共有16名确诊患者收治在肺科医院。不过，后来为了统一管理收治，1月5日的时候，15名患者转送到某定点医院救治，剩下一名患者因为病情太重而无法转走。不过，最终活下来的也只有这一位未能转走的患者。

根据武汉市卫健委官网的通报，从1月6日到1月15日，武汉市并无新增确诊患者。不过，在此期间，肺科医院的ICU仍然收治了一些高度疑似的患者。

面对这个从未见过的病毒，胡明感受到巨大压力。钟小锋有一个感觉，她觉得原本严厉的胡明性格都变了。

有一次给患者气管插管，他让年轻的女医生离开，自己带着另一位男医生上前。

“我当时还很诧异，我们的胡主任怎么还学会了怜香惜玉？”这一幕给钟小锋留下了深刻印象。

1月23日傍晚，胡明向国家卫健委专家组成员、东南大学附属中大医院副院长邱海波反映，说他们的患者必须上ECMO，晚了就没有希望了。3小时后，邱海波院长、杜斌教授一结束专家组会议，就立刻赶过来，一起给病人上了EC-MO。第二天早上，郑瑞强就从扬州赶到了肺科医院，三天后李绪言也到了。

胡明记得，郑瑞强刚来时，他们在红区外说了半个小时患者情况，就一起进入了病房，直到晚上9点才出来。郑瑞强对胡明说，能不能找辆车把他送到住的地方。由于封城，市里已没有公共交通。

ICU需求高峰还会持续

在胡明办公室的门口，放着一块白板，密密麻麻地写满了医学术语和箭头指示。一些年轻的医生、护士有时会在那里停下来看几眼，然后似有领会地离开。

那是一套危重症患者的救治流程。最开始的时候，胡明写了一个版本，郑瑞强和李绪言来了之后，经过一周左右的思考和总结，最终形成了一套完整流程。北京协和医院ICU主任杜斌曾对这套流程予以肯定。

一些外省的医疗队也开始采用他们的这个流程。

“全国三十个省市都派了医疗队，这些医疗队也都是不同科室、医院组成，大家都是第一次面对这个病毒，如果有一个救治规范，就会很有价值。”郑瑞强向南方周末记者解释。

由于没有特效药物，危重症死亡率仍然较高。对于危重症患者的救治，也考验着各大ICU的专业水准。

2月下旬，武汉金银潭医院和华中科技大学同济医学院在《柳叶刀》上发了一篇文章称，2019年12月24日—2020年1月26日期间收治的52例危重症患者，共有32例（61.5%）患者在28天内死亡。

胡明有一个保守的判断，他觉得3月中旬对各医院的ICU会是一个挑战，那个时候，可能会有越来越多危重症患者需要ICU治疗。

“刚开始的时候，觉得可能一两个月这个疫情就结束，但现在看来，ICU的需求高峰可能还会持续。”胡明向南方周末记者感叹，“部分重症患者会转轻甚至痊愈，但仍会有一部分变成危重症患者。”

截至3月5日24时，武汉市共有重症患者5208例，与4天前相比，减少了1017例。不过，这个降速要低于轻症患者的降速。

“对这个病的治疗，简单来说就是两条腿走路。一条是抗病毒，一条是改善缺氧。但现在抗病毒的特效药尚不明确，主要救治措施就在改善缺氧上。”胡明向南方周末记者解释。

他将对危重症患者的治疗分成四步，第一步是上呼吸机，到他们那里的患者几乎都要上有创呼吸机；第二步是做俯卧位通气，改善肺功能；第三步是做“血液滤过”，改善因缺氧引起的心肾功能衰竭；第四步就是上ECMO，有时还要用到“人工肝”。

每一步何时操作、如何操作、如何管理，都有严格的规定。

以ECMO为例，胡明称之为“皇冠上的明珠”，操作难度很大，需要很多基础技术一步一步支撑，中间任何一个环节出了问题，都有可能导致前功尽弃。同时还需要一个专业团队来支持：两三名专业医生以及一两名体外循环专业的护士。

劳动、技术密集型

一种“连续动态滴定式的管理”，这是郑瑞强对危重症患者治疗方法的描述。

危重症患者的病情变化很快，上午开的医嘱，下午就不能用了，他们需要时刻盯着患者的病情变化。这跟其他病房有很大的区别，面对轻症患者，有时一个医嘱可以用上几天，而他们的医嘱每一两个小时就要更新一次。

3月3日这一天，李绪言在病房里待了很长的时间。他要抢救一个危重症病人，那个病人的心脏、血液和循环都不稳定，他需要不断调整呼吸机，为这个病人保障有效的供氧，又不至于引起呼吸机相关肺损伤；不断调节血管活性药物的剂量，保持血压；不断调节血滤机，保证心肾功能稳定；不断调节肝素剂量，让患者在失血与凝血之间保持平衡。

由于一天的很长时间都在思考患者的情况，这让“三个火枪手”满脑子都是患者的事情。有的时候，甚至在梦里都是在抢救，分不清哪里是梦中，哪里是现实。

3月3日凌晨，忙碌了一天，胡明躺在办公室里的床上回顾一天的工作，想着想着，就睡着了。他做了一个很清晰的梦，在梦中，他和同事们正在抢救一个病危的患者。天亮的时候，当他睁开眼，看到办公室的天花板，才意识到原来只是一场梦。

“真正促使ICU医生不断前进的其实是挫折感，从失败中不断总结教训，才能尽量避免下一次的失败。”胡明向南方周末记者表示。

高强度的工作，让郑瑞强有了一个感叹：救治危重症患者就是一项劳动密集型和技术密集型相结合的工作。

对于危重症患者的救治，需要医生和护士花费大量的精力和体力在病人的床边。比如给病人做“俯卧位”，如果在以前，可以有“俯卧位床”将病人滑过去，但现在只能靠医生和护士将病人给翻过去。病人身上有很多管子，他们还需要格外谨慎、小心。当病人趴一段时间后，他们还要将病人再原样翻过来。这样的工作，有时每个病人都要重复。

技术密集型则是指，需要医生和护士掌握各种高端仪器的检测、使用方法，能够准确解读仪器上的数值，一旦某个数值解读错了，就有可能影响患者的生命。

胡明给南方周末记者打了一个比方，ICU医生就像是“多器官医生”，他们每天面对的患者，有很多种症状并发，这对他们的知识面要求很高，他们要把患者从头到脚都照顾好。

如今，新冠肺炎的轻症患者正在快速减少，在武汉，专门收治轻症患者的方舱医院全部“休舱”。但是，仍然有五千多名重症患者正在接受治疗，在救治窗口往前移的指导下，对于专业ICU医生和护士的需求也会增大。