肝癌破裂出血规范化治疗探讨

叶 枫，马 迪，陈拥军

（上海交通大学医学院附属瑞金医院肝胆外科，上海 200025）

肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是2018年全球第7位常见肿瘤，在癌症相关死亡原因中居第4位，每年约78.2万人死于HCC[1]。我国是HCC高发国家。2015年发病率为26.92/10万，每年新发病例占全球50%以上[2]。HCC破裂（rupture of HCC,rHCC）是其严重并发症。在亚洲，约10%的HCC最终因破裂出血致死。rHCC同时也是继肿瘤进展、肝功能衰竭之后列第3位的HCC常见死亡原因。rHCC起病急、进展快、再出血风险大，急性破裂的病死率达25%～75%，保守治疗病人的住院死亡率85%～100%[3]。rHCC病人常伴肝硬化，且破裂后有较高的腹腔转移率。如何及时控制出血并改善rHCC预后仍是临床工作中的难题。近年来，多学科协作及规范化治疗逐渐渗透于临床实践，rHCC治疗及理念也发生较大变化。本文拟对现有rHCC治疗实践及探索中的若干问题进行梳理，以促进rHCC治疗的规范化。

rHCC的流行病学及常见原因

rHCC发生率呈明显的地区差异。西方国家rHCC相对较少，发生率低于3%；亚洲及非洲rHCC发生率相当高，日本为10%，我国台湾地区高达26%。但rHCC致死的情况正在逐渐改善。以日本为例，既往约有10%的HCC死于rHCC，但近期该比例降至6.4%[4-7]。HCC导致rHCC的具体原因尚未完全明确。一般认为，肝肿瘤周围的正常肝实质对于预防rHCC具有重要作用。原发于肝实质内的HCC往往需生长增大，以致挤压肝表面包膜才会继发破裂。肿瘤也易于在周围肝实质较薄的位置发生破裂。尾状叶及肝表面生长的肿瘤往往较肝实质内肿瘤更早也更易于破裂。左肝肿瘤因肝实质容积较小，较右肝肿瘤破裂风险高[8]。……