苏州市区域专病协同防治系统建设的探索

朱杰 朱志远 顾嘉奇

随着疾病谱及死亡模式的转变，慢性病成为我国主要的公共卫生问题[1]。苏州市区域专病协同防治是苏州市健康市民“531” 行动倍增计划的重点建设内容，该计划以针对更多居民关注的慢性疾病等健康问题，推出“慢病更准”的区域疾病防治体系的综合解决方案，建立以疾病早期识别、适宜技术运用、健康综合干预、专科规范诊疗为一体的具有专科专病医联体特色的市民综合健康管理供给模式[2]。通过构建区域慢病防治指导中心和社区卫生服务中心（社区防治站）的协同防治体系，提供社区筛查、双向转诊、专病诊疗、随访管理以及指导培训和健康宣教的连续性健康服务，覆盖各专病防治的全生命周期。

1 专病协同防治系统建设框架

专病协同防治系统建设完成心脑血管、肿瘤、骨质疏松、慢性阻塞性肺疾病、儿童哮喘、全人群睡眠障碍等6类专病的社区筛查系统，并同步推进双向转诊、随访管理等功能模块建设。同时，通过信息系统对接，实现社区卫生服务中心与上级专病指导中心的双向转诊和业务协同，实现数据的双向共享，并形成专病防治全程档案和实现上级指导中心对社区卫生服务中心的业务指导培训。系统架构见图1。

图1 系统架构

2 社区专病协同防治系统建设

社区专病协同防治系统根据居民建档所在社区首先完成筛查人群范围设定，各专病依据设定的初筛量表，自动获取初筛人群数据，形成各专病初筛患者列表。针对各专病，主要从生活方式、遗传病史、疾病诱因等方面进行数据的采集，同时针对骨质疏松、慢性阻塞性肺疾病等专病，系统自动采集肺功能仪、骨密度仪等仪器设备检测数据，以减轻医务人员工作量，提高工作效率。系统总体流程见图2。下面以骨质疏松专病防治为例，介绍系统的7个功能模块。

2.1 待筛查人群管理

通过居民健康档案数据，依据居民的年龄、性别等特征因素，如男55岁以上、女50以上等，以社区卫生服务中心为单位自动生成骨质疏松待筛查人群清单，并以系统任务形式提醒医生主动开展辖区居民专病筛查工作。

2.2 量表筛查

通过填写筛查量表，系统自动评估筛查结果，针对中高危人群系统给出是否纳入管理的提示，一旦纳入管理，将进行后续随访工作。同时针对筛查高危人员，提示其上转至上级指导中心进行进一步的检查和确诊。

2.3 确诊管理

图2 总体流程

上级指导中心对待确诊人员逐一开展确诊工作，将对患者进行双能X射线等进一步的检查和问诊，以对患者进行确诊。对于确认后的患者，可在指导中心进行专病治疗和管理随访，也可提供治疗方案和随访计划后下转到社区卫生服务中心进行随访管理工作[3]。对确诊的患者进行骨量档案（包括流行病学调查）等资料的完善。

2.4 随访管理

针对中高危人群和确诊人群进行随访工作，依据不同治疗阶段采用不同随访格式表单，随访过程中可自动采集或关联相关检查检验报告，也可根据实际情况更新患者随访计划。

2.5 专病档案

参与筛查人员在纳入管理后，系统将为其建立专病档案，在档案中汇集筛查、确诊、治疗、随访等全过程信息数据，以提供全方位的数据查询与管理依据，为后续全科医生全方面、多角度掌握患者的健康状态，实施连续、综合、协调和高质量的社区卫生服务打下基础[4]。

2.6 健康宣教

慢性病自我管理健康教育项目能够改善患者的认知性症状、自我管理行为, 改善自我效能，并同时降低看急诊和住院次数[5]。本系统中根据筛查或者诊疗之后的状况，对各病种、各病程状态下的患者提供不同的健康教育资料，从心理、病理、饮食、健身运动等方面有针对性地帮助专病人群控制转化病情。

2.7 统计分析

对专病筛查和协同防治等工作进行各类工作量统计及诊疗过程分析等。

3 专病协同防治系统建设的主要特点

3.1 跨病种筛查项共享

在开展社区专病筛查时，筛查项可在不同病种之间实现共享。如在开展慢性阻塞性肺疾病筛查工作时，依据居民的病史材料，可关联识别可能的心脑血管等专病的潜在风险，从而引导居民继续完成相应的筛查，并且实现数据的相互引用。系统依据各专病设定的高危判定公式自动识别高危人群，并由社区医生确诊后，进行专病管理。这样可以有效降低筛查给人群带来的抵触，提高他们的依从性，从而也使得高危人群被有效的筛选出来，尽早干预[6]。此外，统一的管理模式也有利于提高资源利用效率[7]。

3.2 上下联动协同防治

系统实现社区卫生服务机构与上级专病防治指导中心之间的协同防治。社区卫生服务机构对于无法提供有效治疗的患者或者筛查的高危人群转诊到上级指导中心，由上级指导中心的专科医生进行治疗。经过治疗患者病情稳定后，由指导中心将患者再下转到对应的防治站，由防治站医师或护理人员进行后期的治疗和长期的护理工作。防治站医生在接收患者后，可通过系统掌握患者的全部治疗信息、用药信息、医嘱信息等。针对病情稳定的患者或恢复期患者，社区医生会结合上级指导中心的治疗方案，制定相应的随访计划，对患者进行长期的跟踪和干预，以保障患者的连续性管理。同时，上级指导中心的专科医师可同步查看防治站医生的随访管理信息，一方面保障患者的治疗过程合理、合规，另一方面也可对防治站医生进行必要的指导工作，提升社区医生的专科诊疗能力。

3.3 构建全程专病档案

系统建立了专病防治的全程健康档案。通过专病协同防治系统，打通社区医疗卫生信息系统和上级指导中心相关业务信息系统（如HIS、LIS、PACS等系统），上级指导中心的专家可查看患者的健康档案、专病档案、社区防治站的治疗情况、检查检验信息等。在上级指导中心治疗期间，社区防治站的医生可同步查看上级指导中心专科医师的治疗过程信息，实现了上下级机构间防治信息的共享，并形成专病防治档案。

3.4 社区系统和专病系统一体化

社区专病协同防治系统与社区医疗卫生信息系统实现无缝集成。社区专病协同防治系统为各业务角色构建了针对性的工作面板，可实时提醒社区防治站医生的周期性待办事项，对于逾期任务会给出醒目的颜色或者消息提醒，以防止医生遗漏任务。针对紧急情况，系统还可通过短信、手机消息推送甚至电话的方式，多渠道进行预警和通知。系统可定期提醒责任医师随访任务，形成“以事推人”的专病随访模式。在随访过程中，一旦发现患者病情变化与疑似高危特点，防治站医生可直接发起转诊，提升专病协同防治的高效性与便捷性，更好地帮助患者提高治疗效果。

3.5 指导培训和健康宣教育强化专病协同防治能力

指导培训和健康宣教从基层卫生服务人员的能力与市民健康意识提升两方面进一步强化协同防治体系。一方面系统构建了远程视频指导和远程视频讲座的线上指导培训模式，同时也支持学习资料共享以方便社区卫生服务人员线下学习，提升协同防治所需要的医疗健康服务能力。另一方面，系统可以根据各病种、各病程状态下的人群提供不同的健康教育资料，让特定人群在诊疗的同时也注重健康管理，从心理、身体、饮食、健身等层面全面管理自身病情，提升协同防治所需要的社会力量。

苏州市区域专病协同防治系统从2019年7月份开始上线运行，在苏州市姑苏区进行试点工作，开展儿童哮喘、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松等业务工作。以儿童哮喘为例，筛查出儿童哮喘高危人数2 300多例，占总筛查数的14%。在系统建设之前这部分病例都是等到疾病爆发再到医院就诊，而现在则是提前进行干预预防，有效地降低了疾病爆发的概率。同时通过建立专病档案，社区卫生服务机构在开展医疗和公卫业务时能够掌握患儿的完整信息，做到有针对性和个性化的治疗和健康宣教，最大程度上预防儿童哮喘病的发生。

专病协同防治系统以居民健康档案为主线，构建了筛查、专病诊治、随访管理、双向转诊等覆盖全生命周期的专病协同防治体系。针对个体，系统可通过时间轴查看患者的全部专病防治信息，可用于患者的病情分析、诊疗方案制定等场景。针对群体，系统可进行各专病共同性发病因素分析、个性化发病因素分析、区域发病特点分析、区域发病趋势分析等，为卫生健康行政部门制定有关政策提供依据。

总之，专病协同防治系统的建设与应用，有力地支撑了苏州市健康市民“531”倍增项目的顺利开展，为区域专病防治体系的建立和建设发挥了作用，也为下一步专病防治大数据的应用打下了坚实的基础。