CHA2DS2-VASc评分对急性脑梗死合并心房颤动患者的预后评估价值

吴文珍，陈婷，黄雪元，陈晓勤，赵嫁萤，李莎罗

上海市嘉定区中医医院，上海201800

急性脑梗死(ACI)是具有高异质性的临床综合征，不同病因患者临床死亡、残疾及复发结局不尽相同。在ACI患者中，心源性卒中占20%～30%，此类卒中患者多为颅内大血管阻塞，梗死面积更大，可反复发作，并累及多个血管分布区域，造成严重的神经功能缺损[1，2]。心房颤动(AF)则是最常见的心源性卒中原因。AF可增加卒中后内科并发症风险，延长ACI患者住院时间、增加住院费用，尤其是后期康复可给家庭及社会经济造成极大负担[3,4]。CHA2DS2-VASc评分既往多用于AF患者卒中风险，并作为AF患者抗凝治疗的重要依据[5,6]，但关于CHA2DS2-VASc评分对ACI合并AF患者预后的预测价值报道鲜见。鉴于此，本研究就CHA2DS2-VASc评分对ACI合并AF患者预后的预测价值进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年1月～2018年12月于本院卒中系统登记ACI患者79例，男32例、女47例，年龄62～81岁。纳入标准：①符合ACI诊断标准[7]，且为缺血性脑卒中；②符合AF诊断标准[8]，既往诊断AF或入院首次心电图显示存在AF或住院时间复查心电图提示AF；③ACI发病至入院时间<72 h。排除标准：①合并ACI以外的其他神经系统疾病；②合并先天性心脏病、心脏瓣膜病变；③合并TIA或脊髓疾病；④入院后溶栓或机械取栓；⑤临床资料或随访资料缺失。

1.2 资料收集 以查阅临床病历方式收集患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、民族、吸烟、酗酒、心衰、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、周围血管疾病、既往卒中/TIA病史、入院时NIHSS评分、TOAST分型、用药情况(抗血小板药物、抗凝药物、降压药物、胰岛素、口服降糖药、降脂药物)、住院时间。记录患者发病后3个月时的改良RANKIN量表(mRS)评分，mRS评分0～2分(完全没有症状～轻度残障)为预后良好，3～6分(中度残障～死亡)为预后不良。

1.3 CHA2DS2-VASc评分方法 对79例患者进行CHA2DS2-VASc评分。该评分将充血性心力衰竭(C，Killip分级Ⅱ～Ⅳ级，1分)、高血压(H，明确诊断的高血压疾病，1分)、年龄(A2，≥75岁， 2分)、糖尿病(D，明确诊断的糖尿病，1分)、卒中(S2，有脑出血/脑梗死，2分)、血管疾病(V，颈动脉、胸腹主动脉、下肢动脉斑块形成，1分)、年龄(A，65～74岁，1分)、性别(Sc女性，1分)等因素分别赋值，≤3分设为低危组，>3分设为高危组。

2 结果

2.1 不同CHA2DS2-VASc评分患者临床资料比较 79例ACI合并AF患者中，CHA2DS2-VASc评分1分9例(11.39%)、2分10例(12.66%)、3分21例(26.58%)、4分22例(27.85%)、5分12例(15.19%)、6分4例(5.06%)、7分1例(1.27%)；其中1～3分者40例纳入低危组，4～7分者39例纳入高危组；低危组、高危组年龄分别为(68.02±4.37)、(71.60±9.20)岁，入院时NIHSS评分分别为(12.38±2.45)、(13.27±3.05)分，住院时间分别为(15.27±3.61)、(19.01±3.88)d，两组年龄、住院时间比较差异有统计学意义(P均<0.05)，其他临床资料比较差异无统计学意义，见表1。

2.2 不同CHA2DS2-VASc评分患者预后情况比较 79例ACI合并AF患者中，47例(59.49%)预后良好，32例(40.51%)预后不良，其中死亡8例(10.13%)。CHA2DS2-VASc评分低危组预后良好32例(80.00%)，预后不良8例(20.00%)，其中死亡3例(7.5%)；CHA2DS2-VASc评分高危组预后良好15例(38.46%)，预后不良24例(61.54%)，其中死亡5例(12.82%)；不同CHA2DS2-VASc评分分层患者预后比较P<0.05，随着CHA2DS2-VASc评分的增加，预后不良比例上升。两组病死率比较P>0.05。

2.3 CHA2DS2-VASc评分对ACI合并AF患者预后不良、死亡的预测价值 以CHA2DS2-VASc评分>3分为截断值，预测ACI合并AF患者预后不良的AUC值为0.715，灵敏度75.00%、特异度82.98%、准确率79.75%、阳性预测值75.00%、阴性预测值82.97%、Kappa=0.579；以CHA2DS2-VASc评分>3分为截断值，预测ACI合并AF患者死亡的AUC值为0.573，灵敏度62.50%、特异度95.77%、准确率92.40%、阳性预测值62.50%、阴性预测值95.77%、Kappa=0.582。

2.4 影响ACI合并AF患者CHA2DS2-VASc评分的多元线性回归分析及共线性诊断 排除CHA2DS2-VASc评分的构成因子后将其他危险因素纳入多因素回归分析模型，模型汇总R=0.682，R2=0.465，Anova方差分析示F=2.356，P=0.005，提示回归方程有效；方差分析示仅预后与CHA2DS2-VASc评分存在相关性，且任意自变量的VIF均<4，提示不存在多重共线性问题。见表2。

表1 不同CHA2DS2-VASc评分患者临床资料比较

表2 影响ACI合并AF患者CHA2DS2-VASc评分的多元线性回归分析及共线性诊断

3 讨论

AF是临床常见的心律失常，亦是ACI的重要危险因素之一。研究报道，AF所致的病理生理损伤不仅限于心功能，亦可导致血栓脱落，引发脑梗死，是心源性脑梗死的常见原因[9]。合并AF的ACI患者栓塞部位多位于颈内动脉系统，而大脑中动脉又是颈内动脉的自然延伸，因此栓子可进入大脑中动脉，且易破裂，可漂向远方引起多发性病灶，可累积双侧前循环，部分可同时累及前循环、后循环，较其病因的ACI，合并AF患者具更高的致死、致残率[10]。CHA2DS2-VASc评分是临床用于预测AF患者卒中风险的评分方式，在CHA2DS2基础上对年龄细化，并增加血管疾病、性别等危险因素，较CHA2DS2优势更显著，2014年美国房颤指南推荐亦证实这一观点[11,12]。作为预测AF患者卒中风险的敏感评估方式[13]，AF患者卒中风险是否能对ACI合并AF患者预后发挥同样预测价值有待探究。

本研究结果显示，高危组年龄、住院时间及住院总费用均显著高于低危组，提示CHA2DS2-VASc评分评定为高危的ACI合并AF患者住院时间更长。同时，CHA2DS2-VASc评分分层患者预后比较差异有统计学意义，且随着CHA2DS2-VASc评分的增加，预后良好比例下降，提示不同CHA2DS2-VASc评分与ACI合并AF患者预后存在一定关联，但两组死亡率比较差异无统计学意义，或与样本数量小有关。以CHA2DS2-VASc评分>3分为截断值，其预测ACI合并AF患者预后不良的AUC值为0.715，灵敏度75.00%、特异度82.98%、准确率79.75%、阳性预测值75.00%；与李慎军等[14]报道存在差异，原因可能与CHA2DS2-VASc评分分层截断值不一有关，且其未进一步观察CHA2DS2-VASc评分对患者死亡的预测价值。本研究结果显示，CHA2DS2-VASc评分在预测死亡风险上的预测效能略低于其对预后不良的预测价值，可能因本研究死亡病例仅为8例，存在一定统计学误差；但由此仍提示CHA2DS2-VASc评分用于预测ACI合并AF患者预后具一定可行性，且特异度较高。

为尽可能明确混杂因素对CHA2DS2-VASc评分的影响，本研究排除CHA2DS2-VASc评分的构成因子后将基线资料纳入多因素回归分析模型，结果显示，仅预后与CHA2DS2-VASc评分存在相关性，与杨帆等[15]的报道结论相似，且任意自变量的VIF均<4，提示不存在多重共线性问题。但本研究亦存在一定局限性，除却样本数量少、研究对象因为一个医院的ACI合并AF患者、数据代表性尚有欠缺外，因研究为回顾性分析，在采集相关基线资料或危险因素上存在一定局限性，加之当前研究ACI合并AF患者预后危险因素类报道、预测类报道相对少见，缺乏与其他全文文献的对照比较，因此，CHA2DS2-VASc评分评估ACI合并心房颤动患者预后的价值研究仍有探究空间，我们拟在下阶段研究中予以持续补充及完善。

综上所述，基于CHA2DS2-VASc评分对患者危险程度进行分层，随着CHA2DS2-VASc评分的增加，预后良好比例下降，且以CHA2DS2-VASc评分>3分为截断值，对ACI合并AF患者预后不良有一定的预测价值。