我国健康管理型医保基金运营风险控制建议

杨小丽

（福建江夏学院 金融学院，福建 福州 350108）

一、我国健康管理型医疗保险基金运营的背景

健康管理（Managed Care）最早是在20世纪50年代末在美国提出的，核心内容是医疗保险机构委托医疗机构系统管理被保险人，从而有效控制疾病，减少赔偿。[1]在中国，健康管理型医保基金的有效运营可完善我国医疗保险制度，构建多方参与、多层次的医疗管理体系。[2]

2017年，65岁及以上人口占总人口的11.4%①根据国家统计局网站数据计算得出。。预计到2030年，中国的老年人口将首次超过少年人口。与此同时，人们的生活环境发生了变化，生活方式也在不断变化，随之而来的是居民疾病的发病机制也在悄然发生变化，慢性病的发病率很高。2016年，中国有近3亿人被诊断患有慢性病。人口老龄化的趋势和慢性病的高发病率使中国人更加关注医疗保健。以城镇居民为例，随着中国居民人均可支配收入逐年增加，中国的人均医疗卫生支出中用于健康管理的比例较大，具有一定的支付潜力（如图1）。

相对来说，中国的健康管理意识和模式起步较晚，大多数地区关注的仍是基本医疗保险管理和事后对被保险人疾病的经济补偿。健康管理的有效实施对于发挥基本医疗保险广覆盖的指导作用大有裨益，对医保基金支付的激励作用也很明显。引入健康管理机制不仅是确保中国医疗保险制度可持续发展的必要条件，也是国际健康保障体系发展的趋势。

图1 我国城镇居民人均医疗保健消费支出情况