结肠息肉内镜下黏膜切除术后迟发性出血的危险因素分析

李永超，郑德权，胡晓霞，刘海珊，黄婷婷，罗薇

（1.海南省儋州市人民医院 消化内科，海南 儋州 571700；2.广西医科大学第一附属医院消化内科，广西 南宁530021）

结肠息肉是消化科的常见疾病之一，临床上大都采用内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）治疗。EMR治疗结肠息肉具有操作简便、创伤小和切除彻底等优点，适用人群广泛，几乎可以完全替代传统的外科手术[1]。尽管EMR治疗结肠息肉有较多优点，但也存在一系列并发症，常见并发症有肠道穿孔和出血，后者又包括术中出血和迟发性出血（即术后7～30 d内出现反复发生的便血、黑便、血红蛋白下降，需再次内镜下止血治疗[2]）。目前，国内已有较多研究分析了EMR治疗结肠息肉术中出血的相关危险因素，然而对EMR术后发生迟发性出血的危险因素研究报道较少[3-7]。因此，本研究回顾性分析本院行EMR治疗结肠息肉患者的临床资料，探讨EMR术后发生迟发性出血的危险因素，为临床上减少此类并发症提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析海南省儋州市人民医院2016年1月－2018年12月接受EMR治疗的328例结肠息肉患者的临床资料。其中，男188例，女140例，平均年龄（45.09±12.01）岁，所有结肠息肉均经病理证实，所有迟发性出血的患者均经肠镜检查确诊。

1.2 器械

主机系统为Olympus 260 SV型、CF-Q260肠镜；高频电刀：OMOMJSDD-Y1；热活检钳：HBF-23/1800；一次性圈套器：MTN-PFS-E-24/23；注射针：BN-5P-22/04-23/23；1%聚桂醇注射液。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法在结肠息肉黏膜下部注射100 mL生理盐水+ 1 mg肾上腺素+ 2 mL靛胭脂混合液，让结肠黏膜处隆起，再使用高频电圈套器切除息肉及周围组织，息肉切除完毕使用金属夹夹闭创面。

1.3.2 迟发性出血的处理经肠镜喷洒止血药物治疗。药物喷洒无效后可在急诊结肠镜检查下探查出血点，再给予金属夹直接夹闭出血点。

1.3.3 临床资料提取根据既往的文献[3-5]报道，提取与EMR术后发生迟发性出血的相关因素，包括：患者年龄（分为＞50岁组和≤50岁组）、性别、合并症（高血压、糖尿病、高脂血症、肝硬化、动脉硬化病史、长期抗凝药服用史）、体质指数（body mass index，BMI）（以是否≥ 28 kg/m2分组）、病理类型、息肉大小（以是否≥1.5 cm分组）、息肉位置（分为左半结肠和右半结肠）、息肉形态（分为有蒂和无蒂）和息肉数量（分为单发和多发）等。根据是否发生迟发性出血分为出血组和未出血组，进行后续分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，采用χ2检验先对两组患者的临床资料进行比较，再用二分类单因素Logistic回归模型分析迟发性出血的危险因素，将单因素Logistic回归模型得到显著差异的指标进行多因素回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 迟发性出血患者的一般情况

本研究328例患者中，结肠息肉EMR治疗术后发生迟发性出血22例，发生率为6.71%。其中，男12例，女10例，出血发生在术后1～7 d，平均（2.52±1.64）d，1～3 d内发生迟发性出血17例，3～6 d发生迟发性出血5例。

2.2 出血组和未出血组患者临床资料比较

两组患者的年龄、高血压、肝硬化、抗凝药服用史、BMI、息肉大小、息肉形态和息肉数量比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者的性别、糖尿病、高脂血症、动脉硬化病史、息肉位置和病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 迟发性出血发生的单因素回归分析结果

将两组患者的临床资料输入Logistic回归模型进行单因素回归分析，结果显示，高血压、抗凝药服用史、BMI、息肉大小、息肉形态和息肉数量分别与迟发性出血发生存在明显相关（P＜0.05），而其他临床指标与迟发性出血的发生无明显相关（P＞0.05）。

2.4 迟发性出血发生的多因素回归分析

将单因素Logistic回归模型得到显著差异的指标输入Logistic回归模型进行多因素回归分析，结果显示，高血压、抗凝药服用史、息肉大小和息肉形态与迟发性出血发生存在密切关系（P＜0.05），为迟发性出血发生的独立危险因素，而其他临床指标与迟发性出血发生无明显相关（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者临床资料比较 例（%）Table 1 Comparison of the clinical data between the two groups n（%）

表2 迟发性出血发生的多因素回归分析结果Table 2 Results of multivariate regression analysis for the delayed bleeding

2.5 出血后治疗措施

22例结肠息肉EMR术后迟发性出血均为治疗创面出血，14例患者给予喷洒止血药物治疗，8例因喷洒药物止血效果不佳而给予钛夹夹闭止血治疗，治疗后均无再发活动性出血，止血成功率100.0%。

3 讨论

随着内镜技术的进步，目前对于结肠息肉的治疗已由过去的手术切除转为内镜下切除，包括EMR和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）等方法。EMR切除结肠息肉是临床上最常用的方法之一，该方法具有止血效果好、创伤小和患者恢复快等优点，但和其他手术类似，该手术也存在术中和术后迟发性出血的风险[8-9]。术中和术后迟发性出血均需给予积极的治疗，防止对患者术后恢复造成严重的影响。国内外已有一些文献报道了内镜下结肠息肉切除术后迟发性出血的发生率，但存在较大的差异，如CHOUNG等[10]报道，结肠镜息肉切除术后迟发性出血率为1.1%；NAKAJIMA等[11]报道，结肠镜和ESD术后迟发性出血发生率分别为0.80%和1.60%；国内第二军医大学附属长海医院的程芃等[3]报道，内镜下结直肠息肉切除术后迟发性出血率为2.10%；但上述研究均不是观察EMR术后的迟发性出血率。青海西宁富康医院张志华等[4]报道，ESD术后迟发性出血发生率为8.59%；本研究显示EMR术后迟发性出血率为6.71%。这些报道显示不同医院的内镜方法（结肠镜、EMR、ESD）治疗下术后迟发性出血率不同，可能与收治的息肉类型、手术水平以及其他患者的危险因素有关。

造成EMR术后迟发性出血的原因很多，既往研究报道的危险因素包括患者性别、是否合并高血压、糖尿病以及息肉数目、大小、形态等均与迟发性出血发生有关，但不同的文献报道危险因素并不完全相同。本研究经多因素Logistic回归分析发现，高血压、抗凝药服用史、息肉大小和息肉形态为EMR术后迟发性出血的独立危险因素，表明这些因素容易造成患者发生术后迟发性出血，需要密切关注患者的术后状况。大量研究已证实，高血压患者的血管壁较脆，长期高血压导致动脉硬化，且血液流变率不稳定[12]，这些是此类患者术后容易出血的原因。此外，本研究显示，长期服用抗凝药也是EMR术后迟发性出血的独立危险因素，尽管术前已让患者停用抗凝药1周，但此类患者大都为高血压病患者，凝血功能和血管壁都遭到长期损害，导致患者术后伤口愈合较慢，在某些因素的刺激下就会发生出血。

本研究显示，结肠息肉大小和形态也是EMR术后迟发性出血的危险因素，与既往报道[3-6]类似。息肉直径越大，越容易发生出血；有蒂的息肉也比无蒂的息肉容易发生出血；这是由于结肠息肉直径越大，血供越丰富，有蒂的息肉在内镜下治疗时累及的血管较多。因此，EMR治疗后的迟发性出血发生率越高[13]。CHOUNG等[10]和KIM等[14]的研究也表明，结肠息肉直径越大，术后迟发性出血的风险越高。但本研究未发现糖尿病、BMI和息肉位置与EMR术后迟发性出血有密切关系，这与程芃等[3]的报道有差异。笔者考虑可能的原因有：①本研究纳入的病例数较少，程芃等[3]分析了459例患者的资料；②术者操作水平差异和治疗息肉类型、数量不同，导致统计结果存在差异。本研究发现内镜下喷洒止血药物不如钛夹夹闭止血，提示医师可根据出血情况选择不同的方式止血。

综上所述，对存在高血压、长期抗凝药服用史、结肠息肉直径大和有蒂的息肉患者应在术前仔细评估出血风险，采取积极措施易降低出血风险。