公共信用不可谈“钱”？

陶短房

日前，一则题为《刚刚，北京医院又出了个大胆的领导，真敢讲》的视频一度风靡网络社交平台和微信朋友圈。尽管对这位所谓“医院领导”的论点大家仁者见仁，但即使是观点尖锐对立的人们也大多认同一个由视频内容引申出的命题——公共信用问题至关重要。

目前全中国乃至全世界，都在与来势汹汹的新型冠状病毒肺炎疫情全力战斗，“逆向而行”的医护人员不仅任劳任怨、流汗流血，而且经常（尤其疫情初期）在防护不到位、物资保障不足、“敌情”不明的条件下满负荷甚至超负荷运转，并一度要顶住来自方方面面的误解、压力和猜疑恪尽职守，截至发稿时（2月24日）已有包括一名医院院长在内的8人殉职，可以说，他们用自己的實际行动，捍卫了中国医护人员群体的公共信用，也让部分曾喧嚣一时的杂音暂时沉寂下去。然而对于医护人员的利益与尊重，目前却很难说有一个合理的价值体系去衡量，这却是一个极该引人深思的话题。

从“大胆领导”谈起

毋庸讳言，医护群体乃至公共卫生系统的信用问题确实是存在的，虽然会因为应对疫情之类恶性、突发性公共卫生事件而一时得以缓解，但时过境迁仍会“春风吹又生”，“医闹”“差评”会再度占据“讨论区”的“C位”。很多人总会以个人利益为出发点，谈及“红包问题”“奉献问题”，并将之提升到树立医护人员公共信用“胜负手”的高度，当然并非全然没有道理，长期以来，部分医院中部分医护人员的确存在不同程度“收红包”甚至“看红包给眼色”的现象，尽管成因复杂，但客观上确实在社会中造成了医护人员乃至整个医疗卫生体系公共信用值流失的后果。部分“医闹”事件之所以爆发，肇事者及其“啦啦队”心中也的确存在“我给了你们好处你们凭什么不让我满意”的执念，甚至一些并未被索取红包者也会产生“你治不好我（或我家人）的病无非没拿到红包”“你们不管拿不拿红包反正都不是好人”的潜意识，并进而看低医护人员和医疗卫生体系的公共信用值。

然而这仅仅是问题的一方面。

尽管各国国情不同，医疗卫生体系差异也很大，有的国家实行福利医疗体系，有的则实行“双轨制”或以非福利医疗为主;有些国家医生是真正的“自由职业者”，其“人事关系”不隶属于医院，而是和某一级政府卫生部门和财政挂钩，另一些国家则实行和中国类似的、医护人员都是医院雇员的体制。但不论采取哪一种体系，医疗卫生都并非如某些人所理解的普通“服务业”“三产”，而是一种带有鲜明社会性、福利性的特殊公共服务行业，其公共信用问题关乎民生、关乎社会稳定，也在很大程度上是政府、社会公共信用的重要一环。

正因如此，“公权力”和体系，就必须在维护医护人员和整个医疗卫生体系公共信用问题上，发挥关键、主导作用。如果仅仅将问题归咎于医护人员个体，一味责成他们“无私奉献”“不计回报”，就只能是本末倒置——而在效果上也势必事倍功半。

公共信用的本源

其实，现代公共信用（Public Credit）概念的初始，就离不开一个“钱”字。

这次新冠肺炎疫情对于中医的适用范围和效果，也是一次重大考验。

欧美社会学家普遍认为，公共信用概念的雏形，起源于欧洲中世纪十字军东征。当时欧洲各国君主、贵族苦于无法承担远征耶路撒冷的巨额费用，不得不向商人大规模举债，而“无利不起早”的商人们就会根据求贷者的实力、操守口碑、偿还能力和既往“欠债还钱”的纪录，给予一个“信用值”，信用值越高，借贷成功率越高，透支额越大，借贷条件也越优惠。

被称为“第一份正式公众信用文件”的《第一份公共信用报告》（The First Report on the Public Credit）诞生于1789年9月21日的美国，提交者是美国开国元勋、首任美国财政部长汉密尔顿（Alexander Hamilton），接受方则是美国第一届国会的第二次全会。这份长达40000字的文件提出的初衷，是规范政府举债、偿债的行为，以提升政府的公共信用值，使之能够获得财团、富豪及社会、民众的信任，让政府发行的国债、公债能够顺利售出，发行的钞票能够顺利流通，从而根本扭转自独立战争以来美国联邦财政捉襟见肘的困难状况。

这“第一份公共信用报告”从制度上、法律上确立了政府对公共债务的责任，并具体给出了确保履行债务担当能力的计划，并在日后的实际运行中被证明行之有效，从而迅速令一度濒临破产的联邦财政公共信用得以恢复和提升。今天的美国既是世界第一经济、军事大国、强国，也是全球负债最多的官方财政体系，这样一个“看着都累”的高债务体系之所以还能基本顺畅地运行至今，自1789年《第一份公众信用报告》至今，“公权力”一直小心翼翼、自上而下呵护的公共信用体系功不可没。

中国早在2000多年前，先贤孔子就以言简意赅的的八个字“去食去兵，不可去信”，揭示了信用的重要性。的确，国无信不足以为政，商无信不足以经营，民无信不足以立身，信用对于任何人，都有着至关重要的作用，而公共信用对于一个国家、一个社会、一个行业而言，其重要性更加不言而喻。

要树立全社会的公共信用意识，就必须自上而下、一以贯之，迅速树立起“守信处处得利，失信寸步难行”的社会机制。而要做到这一点，系统的信用法律法规、信用评估体系和严格的失信惩戒制度是前提，立法、行政和相关职能部门首先成为守信的楷模则是关键，二者缺一不可。

疫情是块试金石，而突发性公共事件所引发的危机，本身也包含“危”和“机”两个层面，如果有关方方面面能准确、及时、妥善、有效地抓住这个“危中之机”，切实树立公共信用意识，健全完善公众信用体制，就会给这个“多事之春”带来一个极大的好消息。

北美医疗卫生体系也有“雷”

包括许多正直的、始终拒收红包的医护人员自己，都羞于谈论名、利这两个敏感话题——实际上，倘若回避这两个敏感话题，医护人员的公共信用问题就茫无头绪，不得要领。

在北美，不论实行非福利医疗体制的美国，还是实行全民福利医疗体系的加拿大，医生的“名”和“利”都是很高的：“名”方面，即便最基层的“家庭医生”，也和议员、律师等一样，拥有给挂钩患者开各种推荐信和证明材料的资格，在社区和社会上饱受尊重;“利”方面，医生是不折不扣的高收入群体，在加拿大，即便“家庭医生”的平均收入也相当于普通家庭收入中位线的3倍以上，专科医生或更高阶层的医疗专家，收入就更高，且他们的福利、保障也令人称羡。

这一切当然并非平白而来。2017年底加拿大卫生信息研究所曾发布一份研究报告，称当年加拿大人均医疗开支高达6604加元，此前一年全民健保費用高达2280亿加元，占GDP总值的11.1%，其中最大宗开支并非医疗设备或药品费用，而是各级医护人员的“人头钱”，即工资、福利等待遇。理论上，加拿大除牙科、整形等极少数领域外的医生，其实都是省级官方卫生体系的“雇员”，他们丰厚、稳定的收入和崇高的社会地位，都是“体系”在为他们埋单;美国则是通过商业医疗的“优质优价”和商业医保、政府对弱势群体扶植政策等“对冲”，殊途同归地帮助医护人员“名利双收”。

当代医疗卫生服务不但关乎公众感受、社会稳定，而且是一门技术密集、风险很高的公共服务业务，只有通过公权力的“加持”，通过各种政策、手段乃至法律法规加以“救济”、给予“埋单”，才能从根本上解决医护人员群体的后顾之忧。“无救济则无约束”“无救济则无处罚”，是近代以来民法的通用原则，只有“救济”即政府的“加持”切实到位，各种规范、约束和纪律要求才能真正落到实处。

正如许多有心人所指出的，当今中国因种种原因，形成了目前这种独特的“混搭型”医疗卫生服务状态，一方面医护人员的培训周期、成本不亚于欧美，另一方面其辛苦、危险程度甚至远超欧美同行。如果任由这种局面持续下去，维护医护人员乃至整个医疗卫生体系的公共信用，就会变成越来越艰巨的使命。

不仅如此，医护人员个人的公共信用，仅仅是整个医疗卫生公共体系公共信用的环节之一。

确立和维持整个医疗卫生体系公共信用的更重要环节，是确保医疗卫生这一特殊公共服务系统在应对一般性、日常性医疗需求时能基本满足公众对医疗服务质、量、速度、效率等方面的需要，在应对“口碑性服务”时能不负所托，满足公众的信用预期;在应对包括疫情在内突发性、公众性卫生事件时，能从容应对，以最小代价、最高效率将危机化解于无形。

所有这一切，需要立法、执法和相关职能部门的全方位配套、跟进、执行、监督、统筹、协调和担当，需要公权力“搭台”“唱主角”，一次重大突发性公共卫生事件的成功应对，将极大提升整个医卫体系的公共信用，而看似不起眼的日常医疗卫生保障，则能潜移默化地影响整个社会及每个社会成员对这个公共信用的“打分”。

在这方面，北美医疗卫生体系既有经验，也有教训。

墨西哥华雷斯市，“华雷斯大笑医生”组织的成员身穿小丑服装，前往一家儿童医院探望病人。该组织由医生组成，旨在用“笑声”帮助重病人恢复健康。成员在通过小丑表演、音乐表演和诸多互动活动为病人带去欢笑的同时，也为病患家属调解情绪。

德国柏林菲尔绍诊所的“泰迪熊医院”，孩子们正在学习医疗知识。建立这家针对学龄前儿童的“泰迪熊医院”的想法来自于医学院的学生们，他们希望能以此降低孩子们对于医生和医院的恐惧心理。

以加拿大为例，其“全福利医疗”对困难家庭、个人的周到覆盖，患者在“可负担性”方面的高满意度，这个医疗体系对老龄化社会的适应度，以及其在公平性方面的良好表现，都极大提升了公众对该国医疗卫生体系公共信用的“打分”。。2004年加拿大广播公司（CBC）评选“史上最伟大加拿大人”， “加拿大医保之父”、原萨斯喀彻温省省长汤米.道格拉斯（Tommy Douglas）成为唯一当选者，就是最好的体现。

但与此同时，加拿大“大包大揽”的福利医疗体系所造成的超长医疗轮候时间（最大城市多伦多，急性阑尾炎手术从确诊到动刀的平均轮候时间是4-6天），较为低下的急诊治疗效率（因治疗环节过多导致患者在“流程中”不治的临床病例比比皆是），也令该国医疗卫生体系公共信用值被不断“扣分”，而曾享有盛誉的加拿大红十字会因“血液污染事件”（因管理混乱导致血库血液污染，令28600人在1986-1990年间因输血导致丙型肝炎病毒携带的重大责任事故）而导致公共信用一度“归零”，就此丧失血库管理资格，并导致加拿大这个“普通人最热心慈善公益的社会”，公众慈善捐款习惯发生根本性变化（普遍不愿将钱捐给红十字会，而宁可捐给其它被认为“公共信用更好”的机构、平台）。

本次新型冠状病毒肺炎疫情，中国卫生系统临危受命，总体表现得到世卫组织和许多国家、机构、专业人士的肯定，这显然有助于提升中国医卫体系的公共信用值。但也毋庸讳言，在防治过程中也不可避免地出现了一些问题，这些问题的修正，也同样要仰赖“体系的力量”，才能事半功倍，避免公共信用值不必要的流失。