直肠B超会阴前列腺12点穿刺术对前列腺特异性抗原水平为4～10 ng/ml患者前列腺癌诊断价值

邵亚军,雷霆宇,邵林海

1.西安市第一医院超声科(西安 710002)；2.陕西省汉中市中心医院泌尿科(汉中 723000)

在我国泌尿系统肿瘤中，前列腺癌(Prostate cancer，PC)的发生率仅次于膀胱癌，且随着医疗技术的进步，PC的检出率呈明显上升趋势，对PC进行早期诊断，能够明显改善患者预后，提高患者生活质量[1]。前列腺特异性抗原(Prostatic specific antigen，PSA)为PC发生的特异性肿瘤标志物，其水平升高与前列腺疾病的发生发展具有明显相关性，临床中一般将PSA>10 ng/ml作为前列腺穿刺指征，并将PSA 4～10 ng/ml作为PC诊断灰区，然而有研究发现，在PSA 4～10 ng/ml的患者中，仍有约26.2%被诊断为早期PC[2]。B超引导下穿刺活检是PC诊断的常用方法，主要包括经会阴和直肠两种方法。研究发现，随着穿刺针数的增加，穿刺准确率也呈现明显上升趋势[3]。本研究通过对130例PSA 水平4～10 ng/ml的疑似PC患者为研究对象，对直肠B超经会阴和直肠前列腺12点穿刺术的诊断价值进行了比较分析，以期为临床应用提供相关参考。

资料与方法

1 一般资料 2017年8月至2019年3月本院经临床检查后疑似PC患者130例，所有患者PSA水平均在4～10 ng/ml。根据穿刺方法的不同，分为会阴组和直肠组，其中会阴组60例，年龄47～75岁，平均(62.33±6.74)岁，经指检发现结节者40例，平均PSA水平(7.06±2.25)ng/ml。直肠组70例，年龄46～77岁，平均(62.79±6.19)岁，经指检发现结节者38例，平均PSA水平(6.84±2.31)ng/ml。两组年龄、指检阳性率以及PSA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准:符合穿刺活检指征；临床资料齐全；行直肠B超下12点穿刺术；知情同意。排除标准:穿刺活检禁忌证；PC史；近期穿刺者；泌尿系统感染；PC史；血液系统疾病；肝肾等脏器功能不全。

2 研究方法 ①会阴组行直肠B超会阴前列腺12点穿刺术:使患者行截石位，麻醉后，进行尿管留置，并将会阴处进行充分暴露。使用德国西门子ACUSON X700彩色多普勒超声仪，扫描参数5.5～7.5 MHz，使用穿刺架，进行直肠扫描，检测前列腺大小，同时对回声可疑区域进行标记。随后B超下，使用德国巴德MG15-22活检枪于距离肛门2 cm处进行穿刺，于前列腺外周带、结节处以及回声可疑区域行12针穿刺，穿刺部位主要集中于前列腺外周带，将标本固定后送检。并对患者会阴部进行常规包扎。②直肠组行B超下直肠前列腺12点穿刺术：术前使患者进行甲硝唑和抗生素口服3 d，同时进行肠道清洁。使患者呈现左侧卧，屈膝，将肛门部位暴露后，使用超声探头，对前列腺大小、血流等进行观察，在传统6针穿刺基础上行12点穿刺术，前列腺外周带的两边各增加2针，同时根据超声结果，在可疑部位穿刺2针，将标本固定后送检。随后在穿刺部位压迫止血。

3 观察指标 ①会阴组和直肠组PC穿刺病理结果分析：对两组穿刺活检后的病理结果进行分析，包括PC穿刺阳性率、前列腺增生和前列腺炎发生率。并对两组PC阳性患者疾病严重程度分布进行比较，其中Gleason评分≤6分为低危，Gleason评分=7分为中危，Gleason评分≥8分为高危。②安全性分析：比较会阴组和直肠组穿刺后不良反应发生率，包括感染、血便、血尿、尿潴留、败血症、前列腺脓肿等。

4 统计学方法 使用SPSS18.0统计学软件进行数据处理，其中计数资料的组间比较使用χ2/Fisher检验，计数资料不同病变严重程度分布的比较使用秩和检验，均以[例(%)]表示，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 穿刺病理结果分析 会阴组PC阳性率与直肠组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组的穿刺病理结果分析[例(%)]

2 两组PC阳性患者疾病严重程度分布 比较会阴组共检出PC阳性患者29例(48.33%)，直肠组共检出PC阳性患者21例(30.00%)。对两组PC阳性患者进行Gleason评分，发现会阴组PC低危患者13例(44.83%)，中危患者12例(31.03%)，高危患者4例(24.14%)，直肠组PC低危患者6例(28.57%)，中危患者11例(47.62%)，高危患者5例(23.81%)。两组PC严重程度分布比较，差异有统计学意义(U=176.000，P=0.006)。

3 安全性分析 会阴组感染、血便的发生率明显低于直肠组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。会阴组和直肠组血尿和尿潴留发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。会阴组的不良反应发生率明显低于直肠组(P<0.05)。

讨 论

PC主要发生在老年男性群体中，调查显示，通过早期诊断并治疗，能够明显改善PC患者的预后，提高其生活质量[4]。直肠触诊、PSA检测以及穿刺活检目前在泌尿科PC诊断中应用广泛。然而，直肠触诊受医师主观影响较大，准确率较低。目前，PSA>4.0 ng/ml为临床中是否需要进行穿刺的指征之一，然而PSA的变化不仅仅与PC发生相关，也与炎症、B超、前列腺检查等多种因素相关，因此具有较高的假阳性率[5]。研究发现，当患者PSA处于4～10 ng/ml时，前列腺增生和PC均可能导致PSA水平的增加，进而使PSA诊断特异性有所降低，目前对处于PSA灰区的患者是否需要行前列腺穿刺，临床中具有较大的争议[6]。随着我国PC发病率的逐年升高，PSA水平位于4～10 ng/ml处时的穿刺阳性率急需进行研究。直肠B超下穿刺活检术是PC术前诊断的金标准，通过病理诊断，能够明确患者PC的病理分级，进而为治疗方案的制定提供参考。然而目前穿刺方案尚无统一标准，目前国内主要为经直肠和经会阴行穿刺活检，而通过超声引导能够提高穿刺准确率，减少漏诊的发生[7]。其中经直肠途径下，穿刺部位与前列腺距离较短，无需麻醉，即可取得较为满意的标本，且在术后止血较为简单方便，成功率较高。经会阴途径下前列腺穿刺虽然在操作中需要麻醉，但能够获取更多的前列腺组织，因此对PC的检出率更高。

穿刺针数对穿刺阳性率也有一定的影响，有研究发现，PC病灶分布往往呈现多中心化，且约75%集中在前列腺外周带，约25%集中在前列腺移行带等部位[8]。由于前列腺增生的发生，外周带受到压迫，进而变薄，促使前列腺移行区扩大，进而降低穿刺阳性率，传统6针下漏诊率增加[9]。12点穿刺术增加了对外周带部位的穿刺，而当穿刺针数大于18针时，并不能有效增加穿刺阳性率，反而可能导致患者术后疼痛等不良反应发生率明显升高，患者不易接受[10]。研究发现，穿刺12针下穿刺阳性率比穿刺6针增加约21%～28%，且不良反应发生率并没有明显增加[11]。

本研究在直肠B超引导下，对经会阴和经直肠途径前列腺12点穿刺术对PSA 4～10 ng/ml患者的诊断价值进行了研究，结果表明经会阴途径下，PC诊断阳性率高于经直肠途径，提示会阴途径下穿刺效果更佳。这可能是由于经直肠途径虽然操作较为简单，然而对外周带处病灶活检标本长度和数量往往不足，因此可能造成假阴性的存在[12]。会阴途径下穿刺中，穿刺部位与前列腺距离增加，穿刺方向处于和前列腺外周带平行的位置，且进针经过前列腺尖部，避免在取样过程中对尖部组织的遗漏，因此穿刺活检阳性率高于直肠途径[13]。本研究中发现，在诊断为PC的阳性患者中，经病理学诊断，两组均主要集中在中低危，其中会阴组中低危患者占比为75.86%，直肠组中低危患者占比为80.95%，提示对于PSA 4～10 ng/ml的患者中，PC恶性程度相对较低。其中，会阴组和直肠组在PC严重程度诊断的分布明显不同，会阴组PC低危病例检出率偏高，表明经会阴途径前列腺穿刺在PC低危患者中敏感性更好，在PSA4～10 ng/ml的患者中具有更高的诊断价值。

穿刺活检下均会产生一定的不良反应，会阴途径下多为血尿、感染、尿潴留等。在直肠B超引导下，进行穿刺活检，能够对前列腺结构等进行较为直观清晰的显示，进而明显降低穿刺操作过程中对血管、直肠、膀胱等的损伤[14]。感染为前列腺穿刺后常见不良反应，本研究中发现，直肠穿刺下感染发生率明显高于会阴穿刺，这可能是由于直肠穿刺下更易使病原菌进入前列腺，进而导致感染的发生。会阴穿刺下灌肠并不是必须的，且无需进行抗生素的口服，进而能够在一定程度上减轻患者痛苦。通过在会阴途经下进行尿管留置操作，能够明显降低尿道损伤的风险，减少血尿等的发生[15]。本研究中，会阴组血尿发生率明显高于直肠途径，然而总不良反应发生率低于直肠组，提示与直肠途径穿刺活检相比，经会阴处穿刺活检的安全性较好。

综上所述，与经直肠途径相比，直肠B超下经会阴前列腺12点穿刺术对的穿刺阳性率较高，安全性好，在PSA 4～10 ng/ml的患者中诊断价值更高。