机械通气辅以纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭疗效研究

陈 芳，杜锦辉

陕西省宝鸡市中医医院重症医学科(宝鸡721001)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)在临床表现为具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿，随着疾病发展，可形成肺心病和呼吸衰竭，属于常见慢性疾病[1-3]。该疾病的形成机制与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强存在相关性。当COPD疾病发展至呼吸衰竭阶段时，需要为患者提供呼吸支持，以延长生存期限[4]。机械通气是COPD并呼衰患者的主要治疗方式，通过建立有效的呼吸循环，维持机体代谢，但是，多数患者在机械通气治疗期间，易出现呼吸困难、心率加快、高碳酸血症等并发症，预后较差[5-7]。纳洛酮是吗啡受体拮抗剂，临床常用于吗啡类复合麻醉药术后，解除呼吸抑制及催醒中[8]。目前，临床上对机械通气治疗期间的辅助治疗方式报道鲜少，本次研究，选取我院COPD并呼衰患者作为研究对象，在机械通气治疗期间，配合纳洛酮辅助治疗，获得了良好的应用效果，报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2017年1月至2019年6月收治的90例COPD并呼衰患者作为研究对象。病例纳入标准：①患者精神、智力等发育正常，无精神类障碍；②符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[9]中相关诊断标准；③静息状态下呼吸频率>30次/min；④静息状态下动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg、pH值<7.35。排除标准：①昏迷或存在意识障碍；②研究期间因外在因素退出；③合并严重间质性疾病；④合并严重心肺功能不全及心律失常症状；⑤药物禁忌证。将选取例数按照奇偶数法进行分组：对照组共45例，男24例，女21例，年龄45～78岁，平均(61.48±5.46)岁；观察组共45例，男23例，女22例，年龄44～78岁，平均(60.88±5.56)岁。本次研究参与者均知情同意，组间基线资料保持同质性(P>0.05)。

2 治疗方法 两组入院后，均接受心电监测、所有患者入院后均给予心电监测、床边胸部正位片、动脉血气分析、肺功能、血常规、肝肾功能、电解质、出凝血时间及常规漱口痰培养检查等；并给予患者控制感染、祛痰平喘、纠正水、电解质紊乱等常规治疗。

2．1 对照组：采用单一机械通气治疗(使用美国飞利浦伟康呼吸机)，以鼻罩机械通气；设置为S/T工作模式，将吸气压力从9～12 cmH2O逐渐增加15～18 cmH2O；呼气压力起始为4～6 cmH2O，待患者呼吸同步后，最大调整至8 cmH2O；氧浓度结合患者血氧饱和度调整，需≥90%；机械通气治疗时间>72 h，过程中可允许吸痰、进食等间断，但间断时间应≤1 h。

2．2 观察组：采用机械通气辅以纳洛酮(国药准字H20093717，规格：2 ml:2 mg，生产批号：20161105)治疗：机械通气步骤及方法同对照组，在此基础上，给予患者0.8～1.2 mg纳洛酮加入氯化钠注射液中，静脉滴注，1次/d，持续治疗3 d。

3 观察指标 监测两组患者血气指标变化，评估其呼吸困难改善程度，记录住院相关指标，并观察其生命体征变化情况，统计病死率及再插管率。①血气指标：使用血气分析仪(南京汉誉医疗科技有限公司，型号：i-STAT 300)监测两组治疗前、治疗后12 h及48 h的PaO2、pH值、PaCO2等指标。②呼吸困难评分：采用呼吸困难评分量表(MMRC)进行评估，量表包含10题，每题5分，分值越高，表示呼吸困难越严重。③住院指标：包括患者机械通气时间、ICU病房监护时间、住院时间等。④生命体征：包括肺动脉收缩压(PASP)、呼吸频率(RR)、心率(HR)等指标。⑤病死率及再插管率：患者病情稳定后，实施为期3个月的调查随访，并统计随访期间患者病死及再插管例数，患者病死率=病死例数/45×100%(再插管率计算方法同病死率)。

4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件分析。计数资料以χ2检验对比。计量资料以t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 治疗前后两组患者血气指标的比较 治疗前，两组血气指标对比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后12 h、48 h，观察组的PaO2、pH值等指标高于对照组，PaCO2指标低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1治疗前后血气指标对比

2 两组患者呼吸困难评分及住院指标的比较 经治疗，对照组MMRC评分(23.22±5.46)分，机械通气时间(14.13±3.36)d、ICU病房监护时间(14.27±3.26)d、住院时间(22.28±4.32)d；观察组MMRC评分(11.25±5.02)分，机械通气时间(11.80±3.31)d、ICU病房监护时间(7.32±1.47)d、住院时间(13.68±3.19)d。

观察组的MMRC评分低于对照组，机械通气时间、ICU病房监护时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(t=10.826，t=3.314，t=13.037，t=10.743，P<0.05)。

3 治疗前后两组患者生命体征的比较 治疗前，两组生命体征对比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组PASP、RR、HR等指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2治疗前后生命体征对比

4 两组患者病死率及再插管率的比较 对照组治疗后1个月内，病死6例，病死率为13.33%(6/45)；治疗后3个月，病死14例，病死率为31.11%(14/45)；治疗后3个月，再插管13例，再插管率为28.89%(13/45)。观察组治疗后1个月内，病死2例，病死率为4.44%(4/45)；治疗后3个月，病死6例，病死率为13.33%(6/45)；治疗后3个月，再插管5例，再插管率为11.11%(5/45)。两组治疗后1个月，病死率对比差异无统计学意义(χ2=2.478，P>0.05)；治疗后3个月，观察组患者的病死率及再插管率均低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.114，χ2=4.444，P<0.05)。

讨 论

COPD并呼衰患者存在明显的气道阻塞性改变，通气功能差。在通气、换气功能异常时，人体循环所需供氧不足，易诱发严重低氧血症，机体各组织器官的供氧情况均会受到影响[10-12]。若出现感染后，可诱发急性呼吸衰竭，威胁患者生命。急性呼吸衰竭的发病较急，且病死率高，因此，患者需要在短时间内调节异常呼吸功能，恢复或改善通气情况，促进酸碱平衡的稳定，减轻脏器因缺氧出现的损伤[13]。现阶段，机械通气在临床上多应用于手术辅助呼吸支持、重症监护患者、肺部功能衰竭等患者中，弥补因呼吸系统功能弱化机体循环缺失的氧分，通过改善呼吸循环，以改善急性呼吸衰竭症状。但是，机械通气在部分患者的治疗中，往往存在效果无法满足预期的情况[14]。纳洛酮在临床上的使用，因其可以有效刺激中枢呼吸兴奋性，临床研究将其应用于辅助机械通气中，以期获得良好的治疗效果。

结合COPD并呼衰患者的发病机制分析，在支气管出现阻塞情况后，气道内的分泌物无法通过自主运动排出，气道微环境改变，炎性因子大量增殖，从而引起继发感染；同时，呼吸系统的顺应性下降，出现气体交换功能障碍，患者正常通气、呼气能力被限制，机体代谢所需氧分不足，易形成低氧血症及高碳酸血症[15]。在急性呼吸衰竭症状下，COPD并呼衰患者中多数可出现呼吸中枢抑制情况，随着内分泌腺大量释放促肾上腺皮质激素及内啡肽，呼吸中枢呼吸冲动发放频率受到抑制，呼吸性酸中毒的发生率也随着提升，患者的生命安全受到威胁[16]。纳洛酮应用，是临床治疗COPD并呼衰症状的新方向。本次研究数据显示，观察组采用机械通气辅以纳洛酮治疗后，PaO2、pH值、PaCO2等血气指标均得到显著改善。结合纳洛酮的药理机制分析，该药物的主要作用是拮抗阿片受体，在药效分子影响下，患者机体的内啡肽受体受到抑制，产生生物拮抗作用；同时，纳洛酮可透过血脑屏障刺激呼吸中枢神经，改善因呼吸中枢抑制形成的缺氧症状，促进肺功能的正常运作。纳洛酮的应用，在恢复患者正常通气功能、解决二氧化碳潴留状况的同时，可纠正患者机体的PaO2、pH值、PaCO2等血气指标。与单一机械通气治疗相比，纳洛酮的应用，可针对机械通气带来的负面影响进行预防，如持续拮抗内啡肽作用，减轻其低氧血症、高碳酸血症表现等。

在COPD并呼吸衰竭患者的临床治疗中，机械通气的主要目的是解决患者呼吸道的阻塞障碍直到过渡为自主呼吸，改善其呼吸能力[17]。纳洛酮的辅助应用，可保护神经元、恢复呼吸系统功能、减轻水肿、解除呼吸肌疲劳感，促进康复。研究数据显示，观察组的机械通气时间、ICU病房监护时间、住院时间均明显缩短，且呼吸困难评分明显改善，证实了这一观点。同时，在生命体征的对比中，采用机械通气辅以纳洛酮治疗后，患者的PASP、RR、HR等指标均恢复了较稳定的状态，这是由于纳洛酮联合机械通气的方式，在拮抗钙离子内流，可有效抑制支气管受到分泌物刺激时发生的收缩状态，并具有明显抗氧化作用，维持神经中枢内环境的稳定性，从而促进机体内环境的稳定性。此外，因纳洛酮在机械通气中的辅助应用，使一次性的治疗效果较好，后期的再插管率及病死率普遍较低。

综上所述，在COPD并呼吸衰竭患者中采用机械通气辅以纳洛酮治疗，具有改善血气分析指标、呼吸功能，缩短机械通气、ICU病房监护、住院时间等，稳定生命体征，降低病死率及再插管率等优势，临床应用效果良好。