羟苯磺酸钙联合复方樟柳碱治疗非增殖性糖尿病性视网膜病变临床研究*

王 瑾，吴惠琴，陈晓冬，张学辉

西安市第一医院眼科(西安市眼科医院，陕西省眼科研究所)(西安710002)

糖尿病性视网膜病变(Diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是影响我国工作年龄人群首位的不可逆性致盲性眼病[1]，我国糖尿病患者中DR的患病率高达24.7%～37.5%[2]。非增殖性糖尿病性视网膜病变(Non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)属于DR的一种类型，此时期尚未形成视网膜新生血管，临床可见眼底微血管瘤、出血、渗出等体征，目前临床上的治疗手段主要采用药物、激光光凝以及眼内注药三种方案。羟苯磺酸钙(Calcium dobesilate，CaD)能够抗氧化应激、减轻炎症，抑制血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)等因子的生成，减少血管渗漏，改善微循环，因此在临床上已被用作DR保护血管内皮的一线用药[3]。复方樟柳碱具有调理血管舒缩功能、有效改善眼部微循环，减少视网膜缺血的作用，为临床治疗DR疗效确切的一种注射液[4]。由于这两种治疗药物的作用机制不同，本研究采用口服CaD联合注射复方樟柳碱治疗NPDR，并对其治疗效果进行分析，以期为此类患者的临床治疗提供参考。

资料与方法

1 一般资料 选择2016年6月至2018年6月在我院眼科就诊的患者中选取120例作为本次研究对象，按照平行随机原则分为对照组(60例60眼)、观察组(60例60眼)。对照组男性患者33例，女性患者27例；最小年龄为40岁，最大年龄为78岁，平均(58.03±10.73)岁；糖尿病病程9个月至10年，平均病程(4.99±2.71)年。观察组男性患者30例，女性患者30例；最小年龄为42岁，最大年龄为80岁，平均(58.93±11.27)岁；糖尿病病程9个月至11年，平均病程(4.88±2.84)岁。将两组患者的基本资料进行对比，其性别、年龄以及病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：参照中华医学会眼科学会眼底病学组2014年制定的《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》[2]，将经过荧光素眼底血管造影(荧光素钠：广西悟州制药有限公司，国药准字H45021477；荧光造影仪：德国海德堡Spectralis HRA)检查单眼确诊为NPDR(病变Ⅰ～Ⅲ期)的患者纳入本研究。排除标准：所有入选患者血压、血糖水平控制稳定。排除精神意识障碍、患有严重心肝肾功能障碍、合并青光眼、白内障、葡萄膜炎和视网膜脱离等眼病，以及对本研究药物过敏者或不能遵照医嘱坚持用药治疗者。

2 治疗方法 在药物及饮食、运动控制血糖的基础上，对照组患者口服CaD胶囊(国药准字H20140641)，服用剂量0.5 g/次，3 次/d，连续治疗3个月。观察组在口服CaD的基础上，加以复方樟柳碱注射液(国药准字H20000495)颞侧皮下穴位注射，即在患眼的颞浅动脉旁皮下注射，每次2 ml，1次/d，2周为1个疗程。每疗程结束后停止注射3 d，再继续下个疗程的治疗，共持续3个月。两组患者治疗3个月后评价药物疗效。

3 观察指标 患者常规进行视力、眼压、眼前后节检查及荧光素眼底血管造影检查，观察两组患者经治疗后的效果，记录视力变化、眼底微动脉瘤个数及出血、渗出面积大小等。分别于治疗前、后用EDTA管收集患者空腹静脉血5 ml，3000 r/min、4℃高速离心10 min，取上清液在-80℃冻结，冻干48 h，储存备用。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血管内皮生长因子(VEGF)及内皮素-1(ET-1)的血清水平，试剂盒由武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司提供，严格按照说明书进行操作。

4 疗效评定标准 比较两组患者治疗后的临床疗效，分为显效、有效和无效。显效：视力提高≥3 行，眼底微动脉瘤和渗出、出血、水肿病变消失或明显改善≥2项；有效：视力提高≥1 行但小于3行，眼底微动脉瘤和出血、渗出病变至少有1项消失或改善；无效：未达到显效、有效标准，视力和上述眼底病变无改善，甚至比治疗前加重[5]。治疗总有效率(%)=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

结 果

1 两组患者临床疗效对比 治疗后，比较观察组患者的临床疗效明显优于对照组，比较差异有统计学意义(χ2=6.00，P<0.05)。见表1。

表1两组患者临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2 两组患者治疗后视力比较 治疗后，对照组与观察组所采用的治疗方案均能在一定程度上改善患者的视力，但观察组的视力改善更为显著，比较差异存在统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2两组患者治疗后视力比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

3 两组患者治疗前、后荧光素眼底血管造影结果比较 治疗前，两组患者荧光素眼底血管造影结果差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组微血管瘤个数、出血面积、渗出面积较对照组与治疗前明显减少(P<0.05)。见表 3。

4 两组患者治疗前、后血清VEGF、ET-1水平比较 治疗前，两组患者 VEGF、ET-1的水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者VEGF、ET-1水平较对照组与治疗前明显降低(P<0.05)。见表 4。

表3两组患者治疗前、后荧光素眼底血管造影结果比较

注：与同一组治疗前比较，*P<0.05

表4两组患者治疗前、后血清VEGF、ET-1水平比较(pg/ml)

注：与同一组治疗前比较，*P<0.05

讨 论

DR是糖尿病并发的常见致盲性眼病，我国糖尿病人群居世界第一，随着人民生活水平的提高，此病的发病率不断攀升，因此DR的发生率也逐年升高。慢性高血糖引起氧化应激、炎症，导致视网膜毛细血管血管周细胞凋亡、内皮细胞增殖，血管通透性增加，进而损伤血-视网膜屏障，导致微血管渗漏，VEGF、ET-1等促血管生成因子大量释放促进新生血管生成，最终导致牵拉性视网膜脱离威胁患者视力[6-9]。在治疗效果和视力改善方面，本研究发现对照组与观察组所采用的治疗方案均有一定的疗效，且都能在一定程度上改善患者的视力，提示CaD治疗3个月对NPDR患者有效，与以下国内外研究结果一致。有国内研究发现，对于NPDR患者，CaD治疗8个月眼底恢复的总有效率高达96.3%，显著优于对照组的70.3%。两组患者基线视力差异无统计学意义，治疗后两组视力均有所恢复，但CaD治疗组的效果更好[10]。欧洲8个中心开展的一项针对DR治疗的随机、双盲、安慰剂对照试验结果显示，CaD治疗24个月，该组患者的ETDRS分级均值显著低于安慰剂组，且DR分级水平有所改善；而安慰剂治疗24个月，DR分级水平则恶化，提示CaD可以明显延缓DR的进展[11]。一项纳入221项研究的Meta分析也得出结论，CaD治疗可以显著改善NPDR患者的视力[12]。

在减轻视网膜病变方面，本研究提示，CaD治疗3个月，对照组与观察组所采用的治疗方案均能在一定程度上减少微动脉瘤个数、视网膜出血和渗出面积，提示CaD对改善NPDR的眼底病变具有显著疗效，与国内外研究报道相符[10-13]。例如，欧洲多中心研究发现，长期应用CaD可以显著延缓眼底微动脉瘤生成并减少视网膜出血[11]。其他国内研究也证实，CaD可显著改善视网膜微动脉瘤和眼底渗出等视网膜病变情况[10,12]。针对CaD改善视网膜病变的作用机制，据报道认为该药具有稳定血视网膜屏障，改善微循环的作用。治疗后CaD组患者的后玻璃体穿透率(PVPR，反映血视网膜屏障通透性的重要指标)明显低于安慰剂组的平均改变，其中CaD组PVPR较基线降低13.2%，而安慰剂组较基线升高7.3%，提示早期DR患者长期应用该药物可以显著降低PVPR，降低血管通透性，稳定视网膜内屏障，延缓DR进展[11]。另外，此研究还同时显示，对于早期DR患者，无论血糖控制如何，加用CaD均可改善PVPR，即该药物对PVPR的改善作用独立于血糖控制[11]。早期使用CaD治疗能够显著减少眼部微血管瘤，抑制出血及渗出，使患者视力水平获得改善。

细胞和动物实验方面的基础研究进一步揭示了CaD的分子机制。一项细胞研究发现，高糖处理人脐静脉内皮细胞可引起内皮因子(VEGF，VEGFR-2，内皮细胞特异分子-1 endocan)和炎症因子(ICAM-1，MCP-1，PTX3)的基因和蛋白水平增加，而CaD能够抑制高糖引起的这些内皮因子和炎症因子水平升高。VEGF是具有肝素结合活性的二聚体糖蛋白，能够降低血管内皮细胞间的紧密连接，增加血管通透性。血液中游离的VEGF可结合到具有生物活性的乙酰肝素片段上，进而与血管内皮细胞上的VEGF受体结合，使VEGF的作用增加，破坏内皮细胞功能。CaD可以阻断这一过程，从而减轻VEGF的作用，保护内皮功能。进而发现，CaD可抑制高糖引起的内皮细胞迁移、渗透性增加。总之认为CaD具有血管保护作用，并保护内皮细胞，减轻高糖诱发的炎症反应[14]。动物实验方面的研究也获得了类似的结果，给予糖尿病小鼠CaD治疗12周，可有效降低DR的毛细血管面积密度，并且使VEGF表达水平下降，有效抑制新生血管生成，延缓DR的发生发展[15]。除VEGF外，糖尿病患者体内的ET-1水平增加，可加重内皮细胞功能障碍和氧化应激[16]。ET具有强大的收缩血管功能，其受体主要存在于视网膜微血管的外膜细胞，糖尿病患者长期的高水平ET可持续收缩视网膜微血管或造成痉挛，使视网膜缺血缺氧，引起微血管病变并逐渐加重[17]。服用CaD 3个月可明显降低非增殖性或增殖性DR患者的血清ET-1浓度，从而改善这些患者的内皮功能[18]。本研究结果显示，CaD及CaD联合复方樟柳碱治疗NPDR 3个月后，血清中VEGF和ET-1均较治疗前明显降低，VEGF和ET-1的活性被抑制后可改善血管内皮细胞功能、降低血管通透性，从而减少视网膜新生血管生成，防止疾病向增殖期转变，与文献报道结果一致。许多临床研究观察了增殖性糖尿病性视网膜病变(PDR)患者玻璃体和血清中与血管生成相关的生长因子水平，包括VEGF，并发现PDR患者玻璃体内VEGF浓度明显高于无DR的非糖尿病对照者，证实VEGF直接参与了PDR的病理过程[19-21]。不过，有研究发现PDR患者玻璃体中VEGF水平明显高于其血浆水平，且玻璃体内浓度与血清浓度并无明显的相关性，认为玻璃体内VEGF水平升高主要是眼内产生所致[20]。而本研究只检测了患者血清中VEGF和ET-1的浓度，不能代表其眼内的真实水平，因此还需要进一步利用玻璃体液观察CaD对这些因子的实际影响。

DR眼底病变与血流动力学异常密切相关，通常伴有微循环异常，因此增加眼底血供、改善微循环是治疗该类疾病的重要手段。复方樟柳碱是从茄科植物中提取的一种生物碱，通过局部注射可改善组织供血，促进视网膜出血、水肿、渗出的吸收，达到改善视网膜功能的治疗作用。复方樟柳碱注射液的主要成分氢溴酸樟柳碱，具有开放受损闭锁的微动脉与前毛细血管括约肌、稳定血管内活性物质的正常水平、恢复微血管自律运动的功能，从而有效改善眼组织缺血状态[22-24]。

通过对患者进行穴位注射复方樟柳碱注射液，刺激颞浅植物神经末梢，进而调理患者脉络膜植物神经活动，调整血管舒缩功能，能有效改善眼部微循环，减少视网膜缺血及视网膜内循环异常，可缩短DR患者病程，促进疾病康复[25]。针对复方樟柳碱的作用机制，有研究表明复方樟柳碱能影响生物膜上的钙离子活性，对调节高级神经活动有良好的作用；此外还具有保护血管内皮细胞的功能，可有效抑制患者ET的异常升高，从而维持血管正常紧张度及血流量[4,17]。目前，CaD被推荐为治疗DR的一线药物，鉴于复方樟柳碱不同于CaD的作用机制，本研究将二者联合使用，与CaD单独使用的临床疗效进行了对比。结果显示，CaD联合复方樟柳碱治疗NPDR较单独使用CaD治疗能获得更好地临床效果、更佳的视力改善，能显著减轻微血管瘤、出血及渗出等视网膜病变，抑制血管活性因子VEGF、ET-1的释放和功能。