肾病综合征患者凝血指标检测价值分析*

刘海波,卢 佩,李春梦，朱兵兵,白 妮

1.陕西省中医医院(西安710003)；2.空军军医大学西京医院检验科(西安 710032)； 3.西安市中心医院检验科(西安 710004)

慢性肾脏疾病的特点是进行性肾功能减退，已成为一个重大的全球健康问题，2012年的一项中国调查发现， 成人慢性肾脏疾病的总体患病率约为10.8%，给医疗资源带来了巨大的负担[1-2]。肾病综合征(Nephrotic syndrome，NS)是临床常见的肾脏疾病，是以大量蛋白尿，低血清白蛋白血症，水肿和高脂血症为基本特征的临床综合征，抗凝血物质的流失、血小板功能异常、高脂血症、血液粘稠度的增加，以及临床治疗中利尿剂的使用引起肾病综合征患者血液高凝性，存在血栓栓塞的风险[3]。肾病综合征发病机制复杂，有研究表明由于肾病综合征患者有效血容量的减少，以及高脂血症会导致血液粘稠度增加；肝脏脂蛋白合成增加，并且外周组织利用及分解减少而蓄积在体内，导致脂代谢异常[4]；并且肾病综合征时，肾小球滤过膜电荷屏障和分子屏障功能受损，蛋白通透性增加，大量蛋白尿形成，蛋白质流失，血清白蛋白减低，以及肝脏合成蛋白能力代偿性增加，会导致机体凝血、抗凝及纤溶系统的失衡，从而导致患者的血液经常处于高凝状态，易形成血栓，早期发现凝血倾向并及时纠正，对预防临床并发症有重要意义[5-6]。本研究通过回顾性分析陕西省中医医院肾内科确诊的肾病综合征患者D-二聚体、纤维蛋白(原)降解产物[Fibrin(proto)degradation products,FDP]、纤维蛋白原(Fibrinogen,FIB)、凝血酶原时间(Prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(Activated partial thrombin time,APTT)这五项凝血指标水平，探讨其与肾病综合征的联系，以及其在肾病综合征诊治与预后疗效评估中的价值。

资科与方法

1 一般资料 选择2018年8月至2019年6月我院肾内科确诊的肾病综合征患者138例为观察组(男72例、女66例)，平均年龄(53±9)岁；肾小球肾炎患者130例(男69例、女61例)，平均年龄(38±6)岁；对照组136例均来自我院体检健康者，男70例，女66例，平均年龄(51±6)岁，三组之间一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 检测方法 分别采集各组患者和体检者的空腹静脉血置于血凝专用负压采血管，充分混匀，3400 r/min，离心10 min，用上清液(血浆)检测，要求2 h内完成，各项指标参考范围：D-二聚体为0～1.40 μg/ml 、纤维蛋白(原)降解产物为0～5.00 μg/ml 、纤维蛋白原为2.00～4.00 g/L 、凝血酶原时间为11.00～14.50 s、活化部分凝血活酶时间为26.00～40.00 s，其中D-二聚体和纤维蛋白(原)降解产物高于参考范围上限则判断为阳性[7]。

3 仪器与试剂 法国stago全自动血凝分析仪(STA-R Evolution)及其配套的原装进口试剂[8- 9]。

结 果

1 肾病综合征组与对照组D-二聚体等血凝指标检测结果比较 肾病综合征组的D-二聚体、纤维蛋白(原)降解产物和纤维蛋白原结果高于对照组(P<0.05)；肾病综合征患者的凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间结果低于对照组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2 肾病综合征组与肾小球肾炎组D-二聚体等血凝指标检测结果比较 肾病综合征组的D-二聚体、纤维蛋白(原)降解产物和纤维蛋白原检测结果高于肾小球肾炎组(P<0.05)；肾病综合征患者的凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间结果低于肾小球肾炎组，但差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表1肾病综合征组与对照组D-二聚体等血凝指标检测结果比较

注：与对照组相比*P<0.05

表2肾病综合征组与肾小球肾炎组D-二聚体等血凝指标检测结果比较

注：与肾小球肾炎组相比*P<0.05

3 三组受检者D-二聚体阳性例数和阴性例数及百分比比较 肾病综合征组D-二聚体阳性率高于肾小球肾炎组和对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3三组受检者D-二聚体阳性例数和阴性例数及百分比比较[例(%)]

注：与肾小球肾炎和对照组相比*P<0.05

4 三组受检者纤维蛋白(原)降解产物(FDP)阳性例数和阴性例数及百分比比较 肾病综合征组FDP阳性率高于肾小球肾炎组和对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4三组受检者纤维蛋白(原)降解产物(FDP)阳性例数和阴性例数及百分比比较[例(%)]

注：与肾小球肾炎和对照组相比*P<0.05

讨 论

肾病综合征患者，肾小球滤过膜电荷屏障和分子屏障受损，血浆中蛋白通透性增加，大量蛋白随尿液排出，形成蛋白尿，但大分子蛋白如纤维蛋白原等无法通过肾小球滤过膜，随尿液排出低于机体合成，导致纤维蛋白原含量增加。纤维蛋白原在凝血酶作用下生成更多的纤维蛋白，促进血小板聚集，增加血液黏度等，从而导致凝血系统功能的异常[10- 11]。血栓栓塞风险的增加是公认的肾病综合征并发症，有研究报道深静脉血栓形成大约10%～30%来自肺栓塞，25%～37%来自肾静脉血栓，肾病综合征血液高凝状态与抗凝血酶Ⅲ的流失、肝促凝剂合成增加(纤维蛋白原，因子Ⅴ，因子Ⅷ)[12]，血小板活化增加以及纤维蛋白溶解活性降低等因素有关[13]，与其他肾小球疾病比较，膜性肾病血栓发病率更高，本组资料显示肾病综合征组患者的D-二聚体、纤维蛋白(原)降解产物、纤维蛋白原结果均高于肾小球肾炎患者组，与之相符。

凝血酶原时间是指在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织凝血活酶和钙离子，凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需的时间[14]，是外源性凝血系统功能有无障碍的筛选指标，也是抗凝治疗的重要监测指标，并且能够反映外源性凝血因子水平。活化部分凝血活酶时间是内源性凝血系统有无障碍的筛选指标，能够反映内源性凝血因子水平[15]。二者缩短常常提示患者处于高凝或血栓形成状态。有研究报道凝血功能的检测指标变化与肾病综合征患者的病情密切相关[16]。本研究肾病综合征实验组与肾小球肾炎组和对照组相比，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间均缩短，与国内相关文献报道结果相符[17- 18]，但本研究资料三组间凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间这两个血凝指标的差异没有统计学意义(P>0.05)，可能与检测环境和患者的治疗有关。PT和APTT这两个血凝指标对肾病综合征患者的高凝状态评价以及血栓风险预防的价值不高。

纤维蛋白原是血栓形成的前提物质，其含量降低或功能异常均可导致凝血障碍，纤维蛋白原含量的增高能够促进肾小球内微血栓形成，并且加速肾小球病变[19-20]，有研究报道纤维蛋白含量升高是肾病综合征患者的重要特征[21]。当凝血酶和纤溶酶活性增高时，纤维蛋白原降解，生成纤维蛋白原降解产物，在肾脏疾病时可见升高。血浆纤维蛋白原由肝脏合成，是凝血过程和血栓形成过程中的重要物质，血浆纤维蛋白原及其降解产物可能通过刺激平滑肌和内皮细胞，引起血管硬化,导致血栓栓塞[22]，血浆纤维蛋白原和纤维蛋白原降解产物水平能够提示机体凝血功能的异常状态。本组资料显示肾病综合征组纤维蛋白原和纤维蛋白(原)降解产物含量高于肾小球肾炎组和对照组(P<0.05)，反映肾病综合征患者存在高凝状态。肾病综合征组FDP阳性率(68.1%)也是高于肾小球肾炎组和对照组(3.8%和0.7%)，能够提示肾病综合征患者血栓风险性比肾小球肾炎患者和健康人群更高。

D-二聚体是继发性纤溶的特异性标志物，其可对机体的纤溶过程进行直接反映。正常情况下，血液中D-二聚体含量较低，其在血液中的含量升高，能够反映凝血纤溶系统激活和纤溶亢进的情况。本组资料对肾病综合征、肾小球肾炎、对照组这三组的D-二聚体水平进行比较，肾病综合征组的D-二聚体水平高于肾小球肾炎组和对照组，而肾小球肾炎组的D-二聚体水平与对照组差异无统计学意义。由于肾病综合征患者血清白蛋白减低，肝脏合成蛋白能力代偿性增加，血液凝集性增强，患者的病情越严重，血液粘稠度越高，易形成血栓。本组资料肾病综合征组D-二聚体阳性率高达87.0%，明显高于肾小球肾炎组和对照组(6.2%和2.2%)，提示肾病综合征患者的血栓风险要高于肾小球肾炎患者。

总之，D-二聚体、纤维蛋白(原)降解产物和纤维蛋白原的水平可以对肾病综合征患者的血液高凝状态进行反映，预测血栓倾向，对这三项指标进行监测，有利于患者诊治与预后疗效评估。