自体髂骨段张力植骨在胫骨中下段骨不连治疗中的应用

赵磊，孙卫强，李琳琳，孙滨，李伟元

（山东省文登整骨医院，山东 威海）

0 引言

自体骨移植配合合理的内固定对于胫骨骨折不愈合的治疗是现骨科界公认的金标准，在骨缺损伴长度缺损的骨不连治疗中如何进行髂骨植骨并充分发挥其骨支撑、骨传导及骨诱导作用一直是我科研究的重点，自2017 年1 月至2017 年12 月我科收治的胫骨中下段骨折术后B3 型骨不连的患者，均采用自体髂骨段张力性植骨配合内固定治疗，取得了良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

25 例患者中男18 例，女7 例，平均年龄45 岁，病程1～8个月，平均4 个月，均为胫骨中下段骨折B3 型骨不连，其中开放骨折10 例，粉碎性骨折15 例； 车祸伤9 例，摔伤16 例；行2 次手术治疗2 例，病程2 年1 例。

1.2 诊断及分型标准

按美国食品与药品管理局（FDA 小组）对骨不连的定义作为骨不连的诊断标准：损伤和骨折后至少9 个月，并且已有3 个月没有进一步愈合倾向[1]。PALEY 等根据临床表现和X 线将胫骨骨不连分为两组主要类型：（1）A 型：骨缺损＜1 cm；（2）B 型：骨缺损＞1 cm，B1型：骨缺损型；B2型：骨长度缺损型；B3型：骨缺损伴骨长度缺损型[2]。

1.3 纳入标准

（1）符合本病诊断标准及分型为B3 型；（2）年龄28～65岁，男女不限；（3）X 线片显示断端钢板断裂、折端缺损、萎缩、硬化、髓腔封闭；（4）进行了一期清创缝合或组织移植，已愈合，局部皮肤瘢痕组织形成但无窦道及流脓；（5）骨折端有压痛、纵向叩击痛、异常活动及假关节形成。

1.4 排除标准

（1）孕妇及哺乳期妇女及不能配合治疗者；（2）骨缺损＞4 cm 者[3]；（3）局部有感染征象及骨髓炎患者。

1.5 自体髂骨段张力植骨的方法

1.5.1 自体髂骨段的制备

于患肢对侧髂前上棘向后2 cm 处按折端缺损需求取髂骨，将取出的髂骨切除一侧皮质，修剪髂嵴去除皮质，将髂骨自中部一分为二，松质面相对，厚度按胫骨的宽度去除部分松质骨修剪，对合髂骨后两侧皮质刚好与胫骨内外侧皮质连续，修剪后的髂嵴侧对合面置于胫骨后侧，与后侧皮质相连续，按处理好断端截面形状修剪髂骨两侧，髂骨的长度保持大于折端缺损长度2～3 mm。

1.5.2 髂骨段的张力植入

以持骨器将远近折端分别稍向两侧牵拉，将制作成功的髂骨段填塞于折端，并调整力线，松开持骨器，此时折端向两侧有2～3 mm 张力[4]，已保持一定稳定性，如折端不稳定可穿入克氏针临时固定，C 型臂X 光机透视，折端位置及植骨满意后，以钢板内固定，髂骨段较长者可以给予皮质骨螺钉固定于接骨板，以骨剪修剪髂骨段突出于胫骨骨面多余部分。

1.6 术后处理

术后不予外固定，常规防感染及输液治疗，术后第2 天进行早期肌肉等长收缩功能锻炼，1 周后行膝关节及踝关节主动屈伸活动，X 线片示有连续性骨痂生长时开始循序渐进负重锻炼[5]。

1.7 骨折临床愈合标准及评价标准

愈合标准：（1）局部无压痛及纵向叩击痛；（2）局部无异常活动；（3）X 线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；（4）功能测定：在解除外固定的情况下，下肢能连续步行3 min，并不少于30 步，连续观察2 周，骨折处不变形。观察的第1 天即作为临床愈合日期。

1.8 踝关节功能评价标准

参考Mazur 踝关节评价分级系统：优：踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度达到正常3/4；可：活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体抗炎药；差：行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀[6]。

25 例患者均获得随访，随访时间12 个月，未出现感染、髂骨段坏死、移位及骨不连等情况，25 例全部骨性愈合，其中3 例延迟愈合，骨折愈合时间最短3 个月，最长5.5 个月，愈合率为100%，踝关节功能均优良。

1.9 典型病例影像

具体影像如图1～8。

图1 术前正位

图2 术前侧位

图3 术后1 周正位

图4 术后1 周侧位

图5 术后2 个月正位

图6 术后2 个月侧位

图7 术后4 个月正位

图8 术后4 个月侧位

2 讨论

胫骨中下段骨折常伴软组织损伤，折端血运极差，骨不连发生率极高，尤其是去除固定物或钢板断裂的骨不连患者长期负重行走更易导致胫距关节面倾斜，不完善的手术方案致使二次术后骨折延迟愈合、不愈合及踝关节功能障碍仍有发生，如何有效植骨取得良好的疗效，减少及避免各种并发症的发生需要我们进一步深入研究。

自体骨具有良好的骨诱导及骨传导作用，骨不连的治疗中自体骨移植仍为各种植骨材料中的首选[7]，通过研究表明缺损＜4 cm 的植骨均可通过自体髂骨植骨来实现，胫骨中下段骨折术后B3型骨不连的患者，折端缺损大，在切除硬化骨质后进一步增加了骨缺损面积，在内固定的同时需要配合充分的植骨才能实现断端的愈合，传统的植骨方式在折端复位固定后以细长髂骨条填塞折端为主，此种植骨方式术后需要超关节外固定以增加折端及植骨的稳定性，虽取得了良好的效果，但也存在诸多弊端，尤其是单纯自体骨移植造成肢体短缩问题及术后关节功能的障碍[8]。

基于多年临床经验的总结，笔者提出了自体髂骨段张力植骨的思路，自体髂骨段的整体植入充分发挥了植入骨对断端的支撑作用，植骨断面与胫骨断面完美贴合，增加了有效接触面，有利于骨诱导及骨传导，加快了移植骨的爬行替代，实现了骨结构的完美重建，张力性植入更避免了胫骨轻微短缩及踝关节结构的微变，最大程度地减少了后期踝关节并发症的发生，该种植骨方式提高了固定时折端局部及植入骨的稳定性，术后不需外固定，早期功能锻炼，改善局部血运，既有利于骨的生长，亦保留了关节功能，缩短了二次术后愈合周期，避免了二次术后骨不连，提高了临床愈合率，降低了患者经济负担。

综上所述，自体髂骨段张力植骨治疗胫骨中下段骨折术后B3 型骨不连疗效确切，操作简单，临床愈合率高，术后并发症少，值得骨科学者进一步深入研究及推广应用。