血必净注射液对EICU脓毒症患者炎症应激反应和心肌功能的影响*

蒋唯松， 周与华△，王义辉，陈春燕

1.上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科(上海200025)；2.上海交通大学医学院免疫与微生物学系(上海200025)

脓毒症是由致病菌感染所致的全身炎症反应综合征(Systemic inflamatory response syndrome，SIRS)，本质是机体对感染性因素的应激反应，炎症因子如TNF-α、hs-CRP等大量释放，启动炎症“瀑布反应”过程，患者随脓毒症病情进展可引起多系统器官功能衰竭(Multiple systemic organ failure，MSOF)，直接危及生命安全，体现出病情凶险、并发症多和病死率高等特点。心脏作为脓毒症最常见的受累靶器官系统，心肌细胞受严重炎症应激反应冲击发生缺血缺氧性损伤，约50%脓毒症患者可伴有不同程度的心肌损伤[1]，主要表现为心率失常、难治性心力衰竭等，继发心肌损伤是脓毒症患者死亡的常见原因。近些年脓毒症相关诊治指南不断更新，对指导临床干预有积极帮助，同时抗感染药物和相关支持治疗不断完善，使脓毒症患者病死率有一定下降，但寻找更有效的脓毒症治疗手段始终是重症医学科工作者的不懈追求。血必净是由红花、川芎、赤芍、丹参和当归组成的中药复方制剂，在脓毒症领域应用日益普遍，体现中西医结合治疗的临床优势，其相关作用机制尤其是心肌保护方面成为临床研究的热点[2]。本研究前瞻性选取本院EICU收治的190例脓毒症患者，深入探讨血必净注射液对EICU脓毒症患者炎症应激反应和心肌功能的影响。

资料和方法

1 一般资料 选取本院2017年8月至2019年7月期间EICU救治的190例脓毒症患者，病例纳入标准：①均参考美国重症医学会(SCCM)和欧洲重症医学会(ESICM)颁布的脓毒症2016年最新指南[3]确诊；②年龄18～75岁，直系亲属对本研究知情同意。排除标准：①原发心脏病史、心脏手术史；②合并恶性肿瘤性疾病、免疫功能缺陷、血液疾病；③发病前存在肝肾功能不全，可能影响药物代谢者；④妊娠哺乳妇女。采用随机数字表法将190例纳入患者分为常规组(n=95)和血必净组(n=95)，常规组男57例，女38例；年龄29～72岁，平均年龄(49.35±9.82)岁；感染类型：肺部感染39例，腹腔感染32例，严重创伤感染15例，其他9例。治疗组男59例，女36例；年龄27～73岁，平均年龄(49.40±9.79)岁；感染类型：肺部感染41例，腹腔感染29例，严重创伤感染18例，其他7例。两组脓毒症患者性别构成比、年龄分布和感染类型构成比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，组间可比性好。

2 治疗方法 所有脓毒症患者入院后均严格按照脓毒症指南(2016年版)给予抗脓毒症集束化治疗，包括液体复苏、抗感染、镇痛镇静、营养支持、必要时呼吸支持、维持内环境稳定和纠正水电解质紊乱等常规对症治疗。治疗组：常规脓毒症集束化治疗基础上加用血必净注射液(10 ml×5支/盒；国药准字Z20040033)治疗，取50 ml血必净注射液加入0.9%氯化钠液100 ml静脉点滴，2次/d，常规组给予等量的氯化钠注射液，持续治疗7～10 d，两组EICU相关护理均相同。

3 研究指标 分别于治疗前、治疗7 d抽取脓毒症患者晨起静脉血5 ml，由检验科专业人员检测血清炎性因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)、白介素-6(IL-6)和心肌损伤标志物血肌钙蛋白I(cTn I)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，试剂盒购自于南京基蛋生物科技有限公司和北京晶美生物工程有限公司，严格按照说明书操作。同时记录两组治疗前和治疗7 d后急性和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分情况，APACHE Ⅱ评分从急性生理学、年龄和慢性健康状况3个方面评价，理论最高分71分，得分越高表示脓毒症病情愈严重。记录两组脓毒症患者EICU住院时间和28 d病死率。

结 果

1 相关血清炎性因子水平比较 两组治疗前血清TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-6水平比较均无显著差异(P>0.05)，治疗7 d后均有明显下降(P<0.05)；治疗组治疗7 d后血清TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-6水平显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2 相关心肌功能指标比较 两组治疗前血清cTn I、CK-MB水平比较无显著差异(P>0.05)，治疗7 d后均明显下降(P<0.05)；治疗组治疗7 d后血清cTn I、CK-MB水平显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组血清TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-6水平比较

注：与本组治疗前比较，#P<0.05；与常规组治疗后比较，*P<0.05

表2 两组血清cTn I、CK-MB水平比较

注：与本组治疗前比较，#P<0.05；与常规组治疗后比较，*P<0.05

3 APACHE Ⅱ评分和住院预后情况比较 两组治疗7 d后APACHE Ⅱ评分均显著下降(P<0.05)，且治疗组治疗7 d后APACHE Ⅱ评分明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组EIUC住院时间短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组28 d病死率比较接近，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组APACHE II评分、EICU住院时间和28 d病死率比较

注：与本组治疗前比较，#P<0.05；与常规组治疗后比较，*P<0.05

讨 论

心肌损伤作为脓毒症的常见危重并发症，发生原因与脓毒症体内大量内毒素、炎性细胞因子和氧自由基等对心肌细胞的冲击损害有关，同时血管活性药物的使用增加心肌氧耗，液体复苏治疗提高心肌张力等也是继发心肌损伤的重要原因[4-5]。心肌损伤程度与脓毒症患者病情程度和病死率紧密相关，尤其是老年脓毒症患者，体质较差，多合并基础疾病和病情进展更加迅速，大大增加病死风险。戴丽[6]报道发现，严重脓毒症患儿氨基末端脑钠肽前体、CK-MB和cTn I水平明显高于脓毒症患儿。张寒钰[7]研究发现，脓毒症死亡组和存活组血清cTNT、cTNI、NT-proBNP的水平有显著差异，而且上述心肌标记物和超声心动图心功能指标、死亡率有较好相关性。

血必净注射液是在清代医家王清任血府逐瘀汤基础上研制的中药制剂，符合脓毒症“菌毒炎并治”的治疗原则。血必净注射液方中红花味辛、性温，可活血痛经和祛瘀止痛。现代药理学证实[8]，红花能抑制血小板聚集和改善凝血功能障碍，对超氧自由基也有较好清除作用。川芎味辛性温，可活血行气和祛风止痛，有效成分川芎嗪和阿魏酸可拮抗内毒素、抑制血小板聚集和血栓形成、清除氧自由基和调节患者免疫功能，减轻心肌细胞的损伤程度[9-10]。赤芍味苦性微寒，可清热凉血和活血祛瘀，减轻心肌细胞氧自由基损伤和改善凝血功能，降低全血黏度和血浆黏度。丹参味苦性微寒，可活血化瘀和痛经止痛，现代药理学证实[11-12]丹参酮、丹参酮I和丹参酮II能改善微循环和抑制血小板聚集，还具有抑炎抑菌、调节免疫和抗氧化等作用。当归味甘辛性温，是补血活血之良药，能抑制内毒素引起的炎症反应、抑制血小板聚集和清除氧自由基等功效[13]。

cTn I是反映心肌损伤的“金标准”，当心肌细胞受损时，cTn I可迅速透过细胞膜并释放进入血液，因此检测cTn I水平常用于评估心肌损伤程度和脓毒症预后。CK-MB主要存在于心肌细胞，心肌损伤约3 h后血清CK-MB水平逐渐升高，敏感性不及cTn I。本研究显示与常规组比较，两组28 d病死率无明显差异，但治疗组治疗7 d后血清TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-6和cTn I、CK-MB水平明显较低，APACHE II评分下降更为显著，EIUC住院时间明显缩短，与文献结论相吻合，提示血必净注射液对减轻脓毒症机体炎症应激反应和心肌损伤效果较好，起到心肌保护作用，促进脓毒症患者病情转归和减少EICU住院时间，节约EICU住院费用，值得应用和开展后续深入研究。