肝脏间叶性错构瘤的临床和病理特征分析

齐广伟 陈莲 郑佳 楼毅 马阳阳 杨泽然

肝脏间叶性错构瘤（mesenchymal hamartoma of the liver，MHL）是一种较少见的肝脏良性肿瘤，好发于2岁以下儿童，在儿童肝脏良性间叶源性肿瘤中的占比仅次于血管瘤居于第2位[1]。因其临床表现往往不典型，难以与其他肝脏肿瘤完全鉴别开来，因此，笔者收集了13例MHL患儿的资料，分析其临床、病理和影像学检查特征、治疗及预后。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2009年1月至2019年1月复旦大学附属儿科医院收治的13例MHL患儿的资料，其中男7例，女6例；发病年龄1～62个月，中位年龄17个月。临床表现或主诉：表现为消瘦1例，表现为腹胀、腹部膨隆3例，表现为肝脏或腹部占位9例；病灶位于肝左叶3例，肝右叶7例，肝双叶3例；肿瘤最大径7～18cm，中位最大径11cm。7例患儿检测血清甲胎蛋白（AFP），血清AFP浓度为2.3～1 041.0ng/ml，其中2例AFP升高患儿年龄＞6个月，1例AFP升高患儿年龄为5个月。

1.2 影像学检查 所有患儿均显示为边界清楚的圆形或类圆形肿块，CT平扫呈低或等密度影，较大的囊腔内可见条索状分隔影，增强扫描病灶边缘实性区呈明显强化，部分患儿病灶边缘可见结节状强化灶（图1a）。磁共振成像（MRI）检查示病灶T1加权成像（T1WI）为低信号，T2加权成像（T2WI）为高信号，增强后病灶实性区明显强化。

1.3 治疗及随访 所有患儿均接受手术切除，随访时间2～113个月，中位随访时间17个月。2例失访，其余患儿均未复发或转移。

1.4 病理检查 肿块境界清楚，6例为单房囊实性肿块（图1b），7例为多房囊实性肿块，囊腔内可见淡黄色液体或胶冻样物，囊腔周围实性区灰白或灰黄色，质地较韧。镜下见病灶由比例不等的间叶成分、肝细胞岛、胆管和大小不等囊腔组成，实性区见形态单一的疏松间叶成分呈片状或结节状分布，疏松的间叶成分由原始的梭形或星芒状肿瘤细胞组成，瘤细胞形态温和，无明显异型性，核分裂相罕见；灶区可见增生的胆管呈迷路分枝状（图1c），部分胆管囊性扩张，周围围绕致密的胶原纤维（图1d）；间叶成分内还可见不均匀散在分布的肝细胞索或肝细胞岛成分，部分胞质透亮（图1e）；局灶间质富于黏液，形成黏液池或小囊腔结构，无内衬上皮细胞（图1f）。

1.5 免疫组化特征 间叶成分弥漫表达波形蛋白（13/13），局灶表达 α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）（9/13，图1g）、结蛋白（7/13），胆管上皮弥漫表达广谱角蛋白（CK）（13/13）、角蛋白 7（CK7）（13/13），肝细胞索弥漫表达 Hepatocyte（13/13）、胆汁酸盐输出泵（BESP）（13/13，图 1h）。

图1 MHL影像学及病理特征[a：CT检查示病灶呈类圆形，边缘强化明显；b：肿块呈囊性，切面实性区灰白质韧；c：肿瘤组织梭性间叶成分内胆管呈迷路分枝状（HE染色，×100）；d：部分胆管囊性扩张（HE染色，×200）；e：间叶成分内散在分布的肝细胞岛（HE染色，×100）；f：形成黏液池或小囊腔结构（HE染色，×40）；g：间叶成分局灶表达 α-SMA（免疫组化染色，×100）；h：肝细胞岛弥漫表达 BESP（免疫组化染色，×100）]

2 讨论

MHL是一种较罕见的肝脏良性肿瘤，多数患儿发生在5岁以内，以2岁以内的婴幼儿最为常见[2]。本研究多数患儿发生在5岁以内（12/13），半数以上的患儿发生在2岁以内（7/13），其中2例在胎儿期即发病，与Harman等[2]的研究类似。MHL的发病病因不明，多数学者认为其是由于先天性胆管畸形伴原始间质发育异常引起的发育畸形[3-5]。但基因学研究提示，MHL可伴有和肝未分化胚胎性肉瘤类似的19q13.4染色体易位，少数患儿存在 t（11；19）（q13；q13.4）染色体易位[6-7]，支持MHL为一种真性肿瘤。

MHL常见的临床表现为无明显症状的腹部肿块，少数患儿可出现腹胀、腹部隆起，肿块生长迅速较大时，压迫邻近器官出现腹水、黄疸及充血性心力衰竭等相应的压迫症状[4]；MHL实验室检查通常都是正常的，但也有AFP升高病例报道[8]。本文中7例检测AFP的患儿中有3例AFP升高，其中1例患儿年龄＜6个月，这可能与部分患儿肝细胞未完全发育成熟有关，因此AFP升高时，要考虑到MHL，以免引起不必要的过度治疗。MHL影像学均显示为境界较清楚的类圆形肿块，CT平扫呈低或等密度影，增强扫描病灶边缘实性区呈明显强化，少数病例病灶边缘可见结节状强化灶；MRI示T1WI为低信号，T2WI为高信号，增强后病灶边缘及囊腔分隔实性区明显不均匀强化，病灶的强化程度与肿瘤的间质成分及增生的血管密度有关；影像学与肝未分化胚胎性肉瘤及囊性肝母细胞瘤等难以完全鉴别。MHL临床及影像学特征没有特异性，准确及时地诊断可以避免不必要的过度治疗。

MHL主要表现为单发肿块，多发生于肝脏右叶[9]，多数病例为境界清楚囊性肿块，囊内含淡黄色清亮或胶冻样物，囊周实性区呈灰黄或灰白色，质地较韧。本组患儿发生于肝左叶3例、肝右叶7例及肝双叶3例，其中6例为单房囊实性肿块，7例为多房囊实性肿块，与既往的研究类似[10]。其典型的组织学形态为比例不等的间叶成分、肝细胞索、胆管和大小不等囊腔组成；间叶成分疏松由原始的梭形或星状肿瘤细胞组成，呈片状或结节状分布，瘤细胞形态温和；间叶成分内可见大量的小胆管和肝细胞索，胆管呈迷路分枝状，部分胆管囊性扩张，部分肝细胞索胞质透亮；部分患儿可见局灶间质富于黏液，形成黏液池或小囊腔结构。免疫组化特征为间叶成分表达波形蛋白、结蛋白及α-SMA，胆管上皮表达CK及CK7，肝细胞索弥漫表达Hepatocyte及BESP。

MHL需与其他好发于肝脏的肿瘤鉴别。（1）肝未分化胚胎性肉瘤，与MHL具有相似的影像学及巨检特征，活检时如果未取到典型部位，两者也难以完全鉴别[11]；肝未分化胚胎性肉瘤组织学形态由梭形、卵圆形或星形细胞组成，肿瘤细胞可片状排列，也可稀疏分散在黏液基质中，可见深染奇异的瘤巨细胞，肿瘤细胞胞质内可见嗜酸性小体，肿瘤组织内也可见陷入的肝细胞和胆管。其没有特异性的免疫组化标志物，但胞质内嗜酸性小体过碘酸希夫染色阳性。（2）肝母细胞瘤，儿童最常见的肝脏恶性肿瘤，可以表现为和MHL相似的影像学和病理学特征[12]，其发病年龄和MHL较类似，患儿常伴有血清AFP浓度升高，肿瘤也常因出血坏死出现囊性变，组织学由胎儿型、胚胎性肿瘤成分及间叶组织组成，MHL尤其要和胎儿上皮和间叶混合型肝母细胞瘤鉴别，两者的组织学形态有重叠，且肝母细胞瘤胎儿型上皮除体积稍小外与正常肝细胞相似，但MHL瘤组织内的肝细胞索与正常肝脏一样弥漫表达BSEP，而肝母细胞瘤肿瘤细胞BSEP失表达[13]，这有助于两者鉴别。

虽然MHL是良性病变，且既往有报道MHL可以自然消退[10]，但因MHL和肝未分化胚胎性肉瘤具有相同的遗传学特征，有学者认为两者是同一谱系的肿瘤，而且MHL既可同时伴发肝未分化胚胎性肉瘤[14]，也可以恶变为肝未分化胚胎性肉瘤[10，14-15]，治疗上应首选手术完整切除。本组13例患儿均行手术完整切除，术后随访均无复发或恶变。

总之，MHL是一种好发于婴幼儿的少见儿童肝脏肿瘤，临床表现及影像学特征无特异性，治疗上以手术完整切除为主，预后良好，其具有独特的组织学形态特征，准确认识和诊断MHL具有重要的临床和预后意义。