限制性液体复苏结合损伤控制技术用于急诊多发伤伴失血性休克救治中的价值

何晴 陈富民 许波

多发伤属于高能量损伤疾病中较为典型的一种,指在相同的一个致伤因子作用下,对机体造成≥2 处脏器等创伤,并存在一处损伤可能会对生命安全构成威胁［1］。导致其发生的原因有交通事故、高处坠落等,患者创伤部位较多,且病情严重,往往会伴有失血性休克等现象,严重者还会出现多器官功能障碍综合征［2,3］。其中最为典型的一种便是多发伤伴失血性休克,也是导致病亡的重要原因［4］。因此,需要对急诊抢救工作引起足够重视。基于上述情况,本文就深圳市龙华人民医院急诊科收治的多发伤伴失血性休克患者开展研究,分析限制性液体复苏结合损伤控制技术干预的临床效果,具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年2 月～2019 年1 月深圳市龙华人民医院急诊科收治的多发伤伴失血性休克患者100 例,纳入标准：均为中度多发伤伴失血性休克,失血量为25%～35%；年龄18～60 岁；均为外伤所致者；家属对本研究知情同意,医院伦理委员会审核并批准。排除标准：已发生弥散性血管内凝血者；伴有颅脑损伤者；出凝血障碍者；伴有全身性感染疾病者；严重免疫系统疾病或重要脏器功能不全者；传染性疾病者。以随机数字表法将患者分为参照组与实验组,各50 例。参照组：男29 例,女21 例,年龄18～60 岁,平均年龄(35.82±8.06)岁。实验组：男27 例,女23 例,年龄18～60 岁,平均年龄(35.85±8.05)岁。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。所有患者均对本次研究知情,且自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 参照组 接受损伤控制技术干预,主要内容包括：出现休克,予以损伤控制性液体复苏,确保收缩压在90 mm Hg 左右,且选择血浆作为复苏液体,如果血压没有升高,或者血压过低,需要行多巴胺微量泵注,5～20 μg/(kg·min)。予以10 IU 新鲜冰冻血浆、10 IU浓缩红细胞输注,并补充人凝血酶原复合物、血小板等。若属于重症患者,需要行持续复苏,并输注血浆。予以多种方式帮助恢复热平衡,如：将复温毯设置为37℃,室温调节至30℃等。完成初步复苏之后,需要行止血等损伤控制性外科手术,手术时间需要≤90 min,完成后送入重症加强护理病房(ICU)中进行生命器官支持以及病情观察等。

1.2.2 实验组 在参照组基础上加行限制性液体复苏干预,主要内容包括：快速输注胶体液以及平衡液,将平均动脉压控制在50～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)范围内,并将输液速度减慢,对液体量进行限制,确保胶体液与晶体液之间比例符合2∶1；若为颅脑损伤者,则需要确保收缩压≥90 mm Hg,或者平均动脉压在60～70 mm Hg,便于自行调节脑血流,降低再灌注损伤程度。

1.3 观察指标及疗效判定标准 观察比较两组患者抢救效果、死亡率以及抢救后各项指标水平。抢救效果判定标准：心率＜100 次/min,平均血压≥90 mm Hg,血氧饱和度＞90%,四肢体温正常,为显效；心率在100～140 次/min,平均血压在70～90 mm Hg,血氧饱和度在70%～90%,四肢温度有复暖趋势,为有效；未达到上述标准者,为无效。抢救后各项指标主要包括：凝血功能恢复时间、体温恢复时间、乳酸清除时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组抢救效果以及死亡情况比较 实验组抢救总有效率高于参照组,死亡率低于参照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组抢救后各项指标比较 实验组抢救后凝血功能恢复时间、体温恢复时间、乳酸清除时间均显著短于参照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组抢救效果以及死亡情况比较［n(%)］

表2 两组凝血功能恢复时间、体温恢复时间、乳清清除时间比较(±s,h)

表2 两组凝血功能恢复时间、体温恢复时间、乳清清除时间比较(±s,h)

注：与参照组比较,aP＜0.05

3 讨论

近年来,我国建筑行业、交通行业得到了较快速的发展,也在不同程度上增加了交通事故等的发生率,从而导致多发伤伴失血性休克患者人数越来越多,且病情较为复杂以及凶险,极大影响患者的生命安全。以往在多发伤伴失血性休克救治过程中,以快速大量静脉补液为主,使机体有效循环能尽快恢复,将血压维持在正常范围内,保持组织器官血液灌注,使生命体征恢复正常。但是近年有研究发现,在多发伤伴失血性休克救治过程中,若活动性出血尚未得到有效控制,采用积极补液的方式可能产生因血压上升导致血液大量丢失,产生稀释性凝血功能障碍,也会对血管收缩反应产生一定影响,最终出现酸中毒及组织供氧量下降,可导致患者死亡［5］。

为弥补传统液体复苏存在的不足,近年来临床提出限制性液体复苏的观点,即机体血压维持在适当低水平,直至完全止血,可改善休克期间的组织器官灌注,也能减少出血量,且血液未被过度稀释,可保证组织器官的供氧需求,能减少组织器官损伤,也能避免对机体代偿机制、内环境的影响,进而达到改善预后的目的［6］。而在多发伤伴失血性休克患者休克期进行确定性手术,其手术创伤及麻醉又会引发失血及热量丢失,进一步加重失血性休克,而全身性炎性反应综合征及酸中毒等都会对机体修复能力造成一定影响,会增加手术相关并发症发生风险,甚至可能导致患者死亡。因此,有学者提出在多发伤伴失血性休克救治过程中,实施损伤控制技术对改善患者预后有重要价值。损伤控制技术即为早期救治时对原发损伤进行有效控制,使机体内环境维持在正常状态,帮助患者渡过创伤后急性反应期,从而达到提高救治成功率的作用。因此,限制性液体复苏也是损伤控制技术之一,是多种医疗专科的联合治疗,每一步当前治疗手段都需要考虑对下一步治疗的影响。损伤控制技术可分为三个阶段,即为早期简化手术、ICU 复苏及二期确定手术,以达到救治目的。患者入院后根据其损伤程度实施简单一期手术,其要求是简单、快速、有效,对患者伤情针对性控制,根据其恢复情况判断是否需要进行二期手术［7］。将限制性液体复苏结合损伤控制技术应用到急诊多发伤伴失血性休克患者中的救治效果理想,弥补了传统救治中存在的不足,其不主张给予大量液体复苏(快速),通常在止血之前需要予以林格乳酸钠溶液(少量)帮助维持基本需要,完成止血之后再行充分复苏干预,限制液体复苏方式是借助一个复苏平衡点,并对组织器官血流灌注进行适当恢复,且早期不进行确定手术,不会对内环境以及代偿机制等产生影响,因此可提升救治效果［8］。但是本研究观察时间较短,样本量较少,对患者远期预后未进行深入分析,需要更多大样本前瞻性研究进一步探讨。

综上所述,对多发伤伴失血性休克患者行急诊救治时,应用限制性液体复苏结合损伤控制技术干预,可缩短凝血功能恢复时间以及体温恢复时间等,并可提升救治效果,值得推广。