温肾颗粒治疗阳虚血瘀型糖尿病肾病Ⅳ期患者的临床效果研究

庄军 罗春艳 白玉 杨佳 李宝华

糖尿病是最常见的内分泌代谢科临床疾病,伴随着经济的不断发展、生活水平的提高,患病率也逐渐上升,世界卫生组织(WHO)统计,糖尿病患者数量从1980 年的1.08 亿,增加到2014 年的4.22 亿人,这会导致各种急性并发症、慢性并发症人数的上升,急性、慢性并发症会累及多个器官,是致残、致死的主要原因,严重影响着人类的身心健康。糖尿病肾病是糖尿病发病率较高的微血管并发症,是导致慢性肾衰竭的主要原因,近年来的研究显示,约40%的慢性肾衰竭是由糖尿病肾病所致,给患者及家庭造成极大的经济负担和精神压力,因此加强对糖尿病肾病的治疗、延缓进入肾衰竭期过程、提高患者的生活质量意义重大、任务艰巨。西医学认为糖尿病肾病发展到Ⅳ期、V 期以后,肾脏出现实质性损伤,病理过程不可逆转,随着病情的进展,只能选择透析或者肾移植来维持生命,因为价格昂贵、并发症等原因,很多患者不接受西医治疗。中医药治疗肾病的历史悠久,积累了丰富的临床经验,疗效显著,值得挖掘和推广。本文对温肾颗粒治疗糖尿病肾病Ⅳ期患者的效果进行临床研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年7 月～2019 年7 月收治的72 例阳虚血瘀型糖尿病肾病Ⅳ期患者,按随机数字表法分为治疗组和对照组,各36 例。治疗组男19 例,女17 例；年龄30～70 岁,平均年龄(52.2±7.4)岁；糖尿病肾病病程6 个月～10 年,平均病程(6.5±1.2)年。对照组男16 例,女20 例；年龄32～70 岁,平均年龄(52.6±7.6)岁；糖尿病肾病病程5 个月～10 年,平均病程(6.4±1.3)年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：年龄30～70 岁；符合西医糖尿病肾病诊断标准；符合中医辨证分型的患者；已签署知情同意书者。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医辨证诊断标准 参考国家药品监督局2002 年颁发的《中药新药临床研究指导原则》［1］,消渴病(糖尿病)、慢性肾炎的辨证治疗标准和分型,其中属于脾肾阳虚挟血瘀型：主症：倦怠乏力,畏寒肢冷,神疲懒言,腰酸膝软,小便清长,夜尿多,大便不成形,五更泄泻。次症：面色少华、灰暗,小腹冷,浮肿,多汗,阳痿早泄。舌脉：舌淡暗或有瘀斑或有齿痕,苔薄白或白滑,脉沉或沉涩。具备主症2 项,次症1～2 项,参考舌脉辨证。

1.2.2 西医诊断标准 有明确的糖尿病病史；临床蛋白尿阳性；参照1988 年Mogensen 糖尿病肾病分期标准；糖尿病肾病Ⅳ期：尿蛋白排泄率(UAER)持续＞200 μg/min,或者24 h 尿蛋白定量＞0.5 g,病理检查肾小球部分硬化、局部肾小管萎缩或伴随肾间质纤维化,肾小球滤过率下降；除外其他原因引起的尿蛋白阳性。

1.3 方法 两组均进行基础治疗：对纳入的糖尿病肾病患者进行防治方面的健康教育,嘱患者进行优质低蛋白饮食,每例患者给予优质动物蛋白饮食,摄入0.8 g/(kg·d),降糖治疗采用诺和灵30R,早、晚餐前30 min 皮下注射,根据血糖波动情况调整胰岛素剂量,直到血糖达标。对照组给予基础治疗的同时加用缬沙坦80 mg,口服,1 次/d。治疗组在对照组基础上加用温肾颗粒(北京康仁堂药业有限公司)：黄芪30 g、白术20 g、金樱子10 g、山萸肉10 g、大黄15 g,丹参15 g、姜黄10 g、僵蚕10 g、蝉蜕10 g。1 剂/d,分早晚2 次开水冲服。两组疗程均为8 周。

对患者进行一般体格检查,治疗前后各检查1 次；血常规、尿常规、便常规,肝、肾功能检查,治疗前后各检查1 次；心电图检查,治疗前后各检查1 次。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组治疗效果,治疗前后的24 h 尿蛋白定量、BUN 及 Scr 水平。疗效判定标准参照2002 年发布的《中药新药临床研究指导原则》(试行)［1］制定的标准,分为显效、有效、无效,总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前后 BUN、Scr 及 24 h 尿蛋白定量比较治疗前,两组BUN、Scr、24 h 尿蛋白定量比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组BUN、Scr、24 h 尿蛋白定量均较本组治疗前降低,差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗后的BUN 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗组治疗后的Scr、24 h 尿蛋白定量均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后BUN、Scr、24 h 尿蛋白定量比较(±s)

表2 两组治疗前后BUN、Scr、24 h 尿蛋白定量比较(±s)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

3 讨论

糖尿病肾病属中医“消渴肾病”范畴,是由于消渴病久治不愈迁延所致,与中医学水肿病、癃闭、虚劳、关格等病相似。中医中药治疗糖尿病肾病的临床研究非常多,治疗方法多停留在滋阴、益气、活血化瘀、解毒等方面,治疗效果不能满足患者的期望,本项研究主治消渴病日久不愈,损及脾肾之气,致脾肾阳虚,有流行病学研究表明［2］,阳虚证已贯穿于糖尿病的始终,所占的比例≥50%,脾肾阳气受损,使脾之运化升清降浊、胃之收纳和肾之藏精、排泄功能失常,在化验中体现为大量尿蛋白的露出,随着病情的迁延脾肾阳虚加重,脾之统血、肾之阳气的温煦功能、气化功能减退,导致血脉不利,水液不化,气机不畅,最终形成瘀血,阻滞肾络,瘀血阻络贯穿于糖尿病肾病发生发展的整个过程中,进一步加重病情,走向肾衰竭期,因此肾脏功能的改善应当以脾肾阳气功能恢复为主,以活血化瘀为辅助治疗。

方中黄芪、白术健脾益气,温补脾肾之阳气；山萸肉、金樱子补肝肾,收敛肾气、封固肾关,减少水谷精微的外泄；大黄、丹参、姜黄活血化瘀。活血化瘀应贯穿糖尿病肾病治疗的始终,一般草木类药物难以深达肾络,唯用虫类药可走窜搜剔,深达肾络,蝉蜕、僵蚕有走窜搜剔、熄风通络、活血化瘀的特点,能将潜伏于肾络内的瘀毒剔逐于外。

现代医学研宄表明［3］,尿蛋白既是糖尿病肾病在病情发展过程中的主要病理产物,也是导致糖尿病肾病进展的重要因素,因此在早期糖尿病肾病治疗中,针对尿蛋白的积极干预治疗就显得非常重要,一旦错过时机,病情发展至临床大量蛋白尿阶段和血肌酐升高阶段,肾功能会快速的进行性下降,最终进展为终末期肾病,因此尽早有效安全的减少尿蛋白的治疗至关重要。本方中黄芪可以改善因缺血引起的肾脏损伤［4］,清除自由基、促进细胞代谢、减少尿蛋白,黄芪含有多种微量元素,其中的微量元素硒对肾小球基底膜电荷屏障、机械屏障有一定的保护作用,可减少蛋白质的通透性,所以能够减少尿蛋白量［5］。大黄具有抗炎、降糖、调脂、抗氧化和抑制肾小球肥大和系膜基质(ECM)增生作用［6］,王慧芳等［7］研宄表明,应用大黄可改善早期糖尿病肾病患者肾小球的高滤过、高灌注状态,从而延缓糖尿病肾病的进展。于俊生等［8］研究表明,蝉蜕、僵蚕治疗系膜增生性肾炎模型大鼠,能从不同程度减少蛋白尿,保护肾脏。张海涛等［9］研究表明,刘玉宁善用僵蚕等虫类药治疗膜性肾病,认为其有通经入络驱邪之功。原所贤等［10］临床运用蝉蜕、僵蚕等虫类药治疗免疫球蛋白A(IgA)肾病,在降低尿蛋白方面取得了较好临床效果。孙丽娜［11］研究发现姜黄素减少糖尿病肾病中高糖刺激的肾脏足细胞中炎症因子的表达,减少糖尿病大鼠肾脏中巨噬细胞的浸润及肾小球的纤维化,保护足细胞,减少尿蛋白,改善肾功能,延缓糖尿病肾病的进展。金樱子可以改善糖尿病大鼠血糖、血脂代谢、抑制肾脏核因子κB(NF-κB)、单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)蛋白表达,可以明显保护糖尿病肾病大鼠的肾脏［12］。

综上所述,温肾颗粒治疗糖尿病肾病能够明显改善患者的临床症状、体征,提高患者的生活质量,降低尿蛋白量,缓解病情的发展,值得进一步研究和推广。