178例肺亚厘米结节(直径≤8 mm)影像学与临床病理分析

徐建平，李会方，叶 伟，宋蓉蓉，闵旭红，马冬春

肺结节是指肺内直径≤30 mm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰，直径≤8 mm为亚厘米结节[1]。随着体检的普及和薄层CT的广泛使用，肺内亚厘米结节的检出率不断攀升，但CT、PET-CT难以甄别其良恶性[2]。故临床易将部分良性结节误判为恶性，最终导致患者承受不必要的手术创伤。本文回顾性分析178例肺亚厘米结节的影像学和临床病理资料，探讨其影像学特点和临床病理特征，为临床和病理医师提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2017～2019年安徽省胸科医院行单孔胸腔镜手术并经病理确诊的肺结节患者的临床病理资料，筛选直径≤8 mm的肺亚厘米结节178例，其中男性68例，女性110例，发病年龄13～82岁，平均(53.43±11.21)岁，中位年龄53岁。

1.2 方法

1.2.1影像学检查 扫描设备为西门子64排128层螺旋CT，胸部CT扫描条件：扫描范围肺尖至隔底，矩阵512×512，螺距1.2，层厚7 mm，重建层厚1.0 mm，数据传输至PACS系统及后处理重建系统[3]。

1.2.2病理诊断 肺楔形切除后，标本立即送冷冻病理检测，剩余病灶经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，连续切片及 HE染色。病理类型依据WHO(2015)肺肿瘤标准进行分类[4]，并由三名高年资病理医师采用双盲法阅片后作出诊断。

2 结果

2.1 肺亚厘米结节的病理类型178例肺亚厘米结节中，良性结节110例，占61.8%，具体分布详见表1。恶性结节68例，占38.2%，具体分布详见表2。

表1 110例良性肺亚厘米结节病理类型分布

2.2 肺亚厘米结节良恶性临床病理分析本实验分析良恶性肺亚肺厘米结节的临床病理资料发现，患者性别、结节位置、结节直径在良、恶性组中，差异有统计学意义(P均<0.05)；良性组女性患者的比例较低，位于中下叶的结节比例较高，结节直径较恶性组小。患者年龄在两组间差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 良恶性肺亚厘米结节临床特征分析

2.3 肺亚厘米结节良恶性影像学特征分析178例肺亚厘米结节中，实性结节65例，其中良性结节60例(92.3%)，恶性结节5例(7.7%)；混合磨玻璃结节37例，其中良性结节24例(64.9%)，恶性结节13例(35.1%)；纯磨玻璃结节76例，其中良性结节26例(34.2%)，恶性结节50例(65.8%)。与恶性组相比，良性组中有毛刺征和血管集束征的结节比例较低，差异有统计学意义(P<0.05)。分叶、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征在两组间差异无统计学意义(P均>0.05，表4)。

表4 肺亚厘米结节术前影像学特征和术后病理结果对比

2.4 肺亚厘米结节良恶性典型病例影像学特点与病理形态分析例1女性，58岁，既往无吸烟史，CT示右下肺结节，大小0.7 cm×0.4 cm，边界清晰，混合磨玻璃影，内见实性成分，边缘毛刺，胸膜牵拉征(图1)；病理以附壁样生长为主要特征，出现附壁以外的(腺泡、乳头、微乳头或实性)浸润结构，浸润成分≤0.5 cm，诊断为微浸润性肺腺癌(图2)。例2男性，62岁，既往有吸烟史，CT示左上肺结节，直径0.8 cm，边界不清，磨玻璃影，内见血管穿行，边缘毛刺(图3)；病理见肺间质纤维组织增生伴淋巴细胞浸润，肺泡腔内见纤维性息肉(Masson小体)，诊断为机化性肺炎(图4)。例3女性，62岁，既往无吸烟史，CT示右下肺结节，直径0.4 cm，边界清晰，密度均匀，结节呈实性(图5)；HE染色见多核巨细胞内有淡蓝色、圆形孢子结构，六胺银染色阳性，诊断为新型隐球菌性肉芽肿性炎(图6)。

图1 右下肺见一大小0.7 cm×0.4 cm结节，边界清晰、混合磨玻璃影，内见实性成分、边缘毛刺、胸膜牵拉征 图2 以附壁样生长为主要特征，出现附壁以外的(腺泡、乳头、微乳头或实性)浸润结构，浸润成分≤0.5 cm 图3 左上肺见一直径0.8 cm结节，边界不清、磨玻璃影，内见血管穿行，边缘毛刺 图4 肺间质纤维组织增生伴淋巴细胞浸润，肺泡腔内见纤维性息肉(Masson小体) 图5 右下肺见一直径0.4 cm结节，边界清晰、密度均匀、结节呈实性 图6 大量的组织细胞、多核巨细胞、上皮样组织细胞聚集，以慢性炎症纤维化为背景，构成的肉芽肿，多核巨细胞内见淡蓝色、圆形孢子结构，六胺银染色阳性

3 讨论

近年随着CT和薄层CT的广泛开展，检出的肺亚厘米结节直径越来越小，其良恶性的评估给临床及影像学医师带来挑战。美国国家肺癌筛查试验结果显示，CT筛查组中96.4%的阳性结节为良性，我国农村肺癌早诊早治项目的假阳性率也较高。过高的假阳性可能导致过度诊断、过度治疗和医疗资源的浪费并增加受检者焦虑心理[5]。

因肺亚厘米结节的影像学表现缺乏特征性，而且PET-CT对于肺亚厘米结节的鉴别意义不大[2]。笔者认为肺部亚厘米结节良恶性的鉴别离不开其临床病理特征。本组178例肺亚厘米结节中，良性结节110例，占61.8%，其中机化性肺炎57例，肉芽肿8例，肺内淋巴结25例，隐球菌感染2例，结核球11例，硬化性肺细胞瘤2例，不典型腺瘤样增生3例，肺部发育异常2例；恶性结节68例(占38.2%)，其中原位腺癌44例，微浸润腺癌18例，浸润性腺癌6例。文献报道肺亚厘米结节的良性比例略有差异，目前国内报道为30%～90%[6-8]。本实验肺亚厘米结节61.8%的良性比例与上述文献报道基本一致。对良恶性肺亚厘米结节的病理资料进行统计分析，结果发现两组的发病年龄差异无统计学意义，这与Sakurai等[9]发现患者年龄是鉴别良恶性结节的独立因素存在差异。造成该差异的可能原因是本组结节直径较小，患者年龄普遍较小。然而，良性组中女性的比例较低，该结果与Yang等[10]认为患者性别作为鉴别良恶性结节的独立因素一致。良性组结节直径小于恶性组，同时良性结节位于中下叶的比例较高，差异有统计学意义(P均<0.05)。因此，本组实验认为肺亚厘米结节以良性为主，位于肺的中下叶且直径较小的结节良性的概率较大。

肺结节诊治中国专家共识(2018年)指出，依据结节密度均匀与否可分为实性结节和磨玻璃结节；实性结节是指其内全部为软组织密度的结节，密度较均匀，血管及支气管影像被掩盖；磨玻璃结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，血管及支气管的轮廓尚可见；磨玻璃结节又可细分为纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节[6]。病变组织沿肺泡壁附壁生长，不伴肺泡结构的破坏，此时影像学表现为纯磨玻璃结节；当病变组织增多，逐渐填充肺泡腔时影像学可表现为混合磨玻璃结节。本组178例肺亚厘米结节中，实性结节65例，其中良性结节60例(92.3%)，恶性结节5例(7.7%)；混合磨玻璃结节37例，其中良性结节24例(64.9%)，恶性结节13例(35.1%)；纯磨玻璃结节76例，其中良性结节26例(34.2%)，恶性结节50例(65.8%)，与周清华等[11]的研究结果相符。因此，直径≤8 mm的肺结节其影像学提示为实性时良性的概率较大。

目前对肺亚厘米结节良恶性的诊断主要依赖于胸部CT扫描的影像学表现，其中包括边缘征象(分叶征、毛刺征、多边形、周围晕轮征等)、内部征象(空泡征、支气管充气征等)和周围征象(血管集束征和胸膜凹陷征等)和动态观察(如三维重建后的密度和体积变化评估)[7,9]。金艳凤等[12]认为影像学特征与病理学存在一定相关性：结节越大、外形不规则，伴空泡征、支气管充气征、分叶或毛刺，多提示浸润性或微浸润腺癌。同时Kikano等[13]的研究结果显示分叶征、空泡征可以作为鉴别良恶性结节的依据，而本组结果显示，结节边缘分叶征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征等高危CT征象在良恶性结节中出现的概率相当。导致该差异的可能原因是本组分析对象结节直径≤8 mm，病变多处于早期阶段，恶性结节一些特有的征象尚未出现。本组结果显示，与恶性组相比，良性组中表现有毛刺征和血管集束征的结节比例较低，与严高武等[14]的研究结果一致。并不是所有表现为高危CT征象的肺亚厘米结节都是恶性，机化性肺炎常见于肺炎没能完全被吸收而机化；影像学特点为病灶大部分呈混合磨玻璃结节或实性结节，周围有磨玻璃影且边界不清楚(晕征)，边缘可见典型长而柔软的毛刺影，几乎与肿瘤性结节无法鉴别。病理形态表现为肺泡腔内由成纤维细胞构成的疏松的纤维息肉样组织，可以通过肺泡间孔延伸至相邻肺泡腔，有时可见机化的纤维息肉样组织伸入细支气管。炎症部分吸收时，表现为混合磨玻璃影。非坏死性肉芽肿(如增殖期结核、隐球菌性肉芽肿)、硬化性肺细胞瘤等影像学表现为边界清晰、密度相对均匀、分叶，因以实性成分为主，CT强化非常明显。隐球菌性肉芽肿病理学表现为由大量多核巨细胞、上皮样组织细胞聚集，以慢性炎症纤维化为背景构成的肉芽肿。当结节直径≤8 mm，位于肺部中下叶且影像学表现为实性影时，即便表现有高危CT征象(如边缘分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集束征等)也需与良性结节鉴别，避免患者承受不必要的手术创伤。

综上所述，直径≤8 mm的肺结节，以良性为主，位于肺部中下叶、直径较小、影像学表现为实性影的结节，良性的概率较大。对于有高危CT征象的结节，诊断医师应充分结合肺亚厘米结节的临床病理特点，尽可能找出良性结节的诊断依据，而非直接描述为恶性不能排除。这样不仅可以减轻患者及家属的心理压力，同时也可以说服患者进行随访，从而尽可能的减少外科干预，避免医疗资源的浪费。