玻璃体切割联合内界膜翻转术与传统内界膜剥离术治疗黄斑裂孔的疗效对比

田磊 刘金梅 陆文龙

特发性黄斑裂孔是一种对视觉产生严重干扰的眼科疾病。玻璃体切割联合内界膜剥离术治疗黄斑裂孔成功率较高，约95%黄斑裂孔患者术后可闭合[1-4]。但是，在巨大裂孔及持续时间较长的黄斑裂孔中，传统手术成功率较低，可能导致患者接受多次手术及较差的视力预后[5-6]。传统手术后，部分患者视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)细胞裸露，形成“平-开”型裂孔，导致术后视力预后不良[7-8]。玻璃体切割联合内界膜翻转术可获得更好的解剖学复位，在术后并未观察到“平-开”型裂孔的产生，进而获得更好的术后视力[9]。本研究主要对行玻璃体切割联合内界膜翻转术或行传统的玻璃体切割联合内界膜剥离术的黄斑裂孔患者进行比较，评价玻璃体切割联合内界膜翻转术治疗黄斑裂孔的手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年2月至2018年7月于我院就诊的特发性黄斑裂孔患者共42例42眼，根据患者接受的手术方式不同分为2组，组1行玻璃体切割(23G)联合内界膜翻转术,共20例(20眼)；组2行玻璃体切割(23G)联合内界膜剥离术，共22例(22眼)。所有患者均按照Gass国际分期分为四期，Ⅰ期:即裂孔前期,中心凹变浅或消失,提示中心小凹的脱离，此期无明显视网膜组织破损；Ⅱ期:即早期裂孔形成阶段,一侧边缘附近开始出现视网膜破口,逐渐扩大；Ⅲ期:Ⅱ期裂孔扩大,黄斑裂孔完全形成,中心凹部位玻璃体脱离；Ⅳ期:与Ⅲ期裂孔形态相似,但伴有视盘玻璃体后脱离。

所有患者治疗前均完善双眼裂隙灯下眼前段检查、直接及间接检眼镜眼底检查、散瞳验光、NCT及黄斑OCT检查、眼轴测量。治疗后1个月、3个月复查术眼最佳矫正视力及黄斑OCT。两组患者同一种检查均由同一名技师完成。本研究中所有患者在治疗前均签署知情同意书。本研究通过驻马店市第一人民医院伦理委员会批准同意。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：首次诊断为特发性黄斑裂孔于我院治疗者。排除标准：(1)既往接受过玻璃体视网膜手术；(2)增殖型视网膜病变；(3)视网膜血管病变；(4)外伤性黄斑裂孔；(5)黄斑裂孔合并视网膜脱离；(6)术前及术后未完善光学相干断层扫描(OCT)检查；(7)无法完成非接触眼压(non-contact intraocular pressure,NCT)测量及其他眼科检查者；(8)严重的肝肾功能及全身疾病不能完成相关检查者。

1.3 手术方法

1.3.1 玻璃体切割联合内界膜翻转术组1患者行玻璃体切割联合内界膜翻转术，均由同一位经验丰富的医师进行手术操作,均行常规 23G 玻璃体切割术,在切除中轴部玻璃体后，行玻璃体后脱离后彻底切除周边部及后极部玻璃体,眼内注入1 g·L-1吲哚菁绿对内界膜染色,剥除黄斑裂孔下方周围直径约2个视盘直径大小的内界膜,并保留上方内界膜与黄斑裂孔边缘不游离,将保留的内界膜瓣翻转覆盖于黄斑裂孔上,缓慢行气液交换后撤除 23G 通道，操作需轻柔，避免内界膜游离瓣移位。术后患者严格俯卧位至气体完全吸收。

1.3.2 玻璃体切割联合内界膜剥离术组2患者行玻璃体切割联合内界膜剥离术，均由同一位经验丰富的医师进行手术操作,23G三通道玻璃体切割术切除中轴部玻璃体后,行玻璃体后脱离后彻底切除周边部及后极部玻璃体,向眼内注入1 g·L-1吲哚菁绿对内界膜进行染色,之后内界膜镊撕除血管弓内全部内界膜，行气-液交换。 术后患者严格俯卧位至气体完全吸收。

1.4 观察项目使用德国蔡司公司生产的Cirrus HD-OCT(软件版本为3.0)测量黄斑中心凹1 mm视网膜厚度即为黄斑中心视网膜厚度(central macular thickness,CMT)，每眼测量3次取平均值，所有检查均由同一名技师完成。使用德国蔡司IOL-Master人工晶状体生物测量仪测量患眼眼轴长度，所有患眼均由同一位熟练操作者测量，测量10 次取平均值。采用非接触眼压计连续测量3次眼压，取其平均值。

1.5 统计学方法应用SPSS 20.0软件进行分析，定量资料采用独立样本t检验；定性资料采用卡方检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者术前一般资料比较两组患者治疗前年龄、性别、最佳矫正视力(log MAR视力)、眼别比例、眼压、黄斑裂孔分期、黄斑裂孔直径、眼轴长度差异均无统计学意义(均为P>0.05),见表1。

表1 两组患者治疗前一般资料比较

指标组1组2P值年龄/岁63.4±8.764.4±10.10.73性别(男/女)8/128/140.81眼压/mmHg17.3±2.917.6±3.10.75最佳矫正视力/logMAR0.70±0.120.82±0.130.22右眼左眼91110120.98黄斑裂孔分期/眼 Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期05510056110.98黄斑裂孔直径/μm498.6±141.2459.1±131.60.35眼轴长度/mm24.1±2.2 24.3±1.90.75

注：1 kPa=7.5 mmHg

2.2 两组患者裂孔封闭率比较组1黄斑裂孔封闭率(20/20，100.00%)高于组2(20/22，90.91%)，但差异无统计学意义(P=0.51)。

2.3 两组患者手术前后视力比较两组患者术后1个月(P组1<0.01，P组2=0.03)、3个月(P组1<0.01，P组2<0.01)最佳矫正视力均较术前提高，差异均有统计学意义。两组患者术后1个月与3个月最佳矫正视力组内差异均无统计学意义(P组1=0.22，P组2=0.27)。两组患者组间对比，术后1个月、3个月最佳矫正视力差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗后最佳矫正视力比较

时间最佳矫正视力/logMAR组1组2P值术后1个月0.46±0.180.52±0.140.22术后3个月0.40±0.110.46±0.130.29

3 讨论

黄斑裂孔起病隐匿，早期可无症状,进而出现视力下降、视物变形等症状，发生后治疗难度大、视力下降明显，部分难治性黄斑裂孔预后较差[10]。玻璃体切割联合内界膜剥离术为黄斑裂孔的主流手术方式[11]，韩丽英等[12]研究显示，18 例黄斑裂孔患者接受玻璃体切割联合内界膜剥离术，16 例黄斑裂孔闭合，2例黄斑裂孔缩小，术后视力与术前相比均有不同程度提高，所有患者的视物变形均有不同程度改善。但传统内界膜剥离治疗巨大裂孔及近视合并黄斑裂孔患者的疗效并不确切。玻璃体切割联合内界膜瓣翻转术治疗黄斑裂孔由Michalewska等[5]首次提出,其认为撕除黄斑周围内界膜时，保留裂孔缘带蒂的内界膜瓣，翻转后覆盖于裂孔上来帮助裂孔的闭合，尤其是针对直径较大的裂孔(大于400 μm)及合并高度近视患者，可取得较好的解剖学复位，提高术后裂孔封闭率，改善视功能。

本研究结果显示，在患者术前情况无明显差异的情况下，玻璃体联合内界膜翻转术患者在治疗后裂孔封闭率(100.00%)较传统的内界膜剥离术(90.91%)更高。本研究中，有2例患者行内界膜剥离术后出现黄斑裂孔复发，通过分析发现，其眼轴长度分别为28.93 mm(裂孔直径325 μm)及29.21 mm(裂孔直径671 μm)。既往部分研究也证实，玻璃体切割联合内界膜翻转术治疗长眼轴(26～30 mm)患者，具有较好的疗效。Rizzo等[13]研究认为，玻璃体切割联合内界膜翻转术较传统内界膜剥离术在治疗眼轴较长的患者中具有明显优势(闭孔率：翻转术91.93%，剥离术78.75%)，黄斑裂孔孔径大小对黄斑裂孔封闭率无明显影响。Mete等[9]与Kuriyama等[14]研究亦认为，内界膜翻转治疗高度近视合并黄斑裂孔患者取得更好效果。

通过对两组患者术后6个月的黄斑OCT进行对比发现，两组均有部分患者黄斑裂孔虽然已经封闭，但缺乏正常黄斑中心凹的分层结构，感光细胞层反光欠均匀。这种改变可能与部分患者术后裂孔封闭，但视力提高受限相关。玻璃体切割联合内界膜翻转术治疗黄斑裂孔的机制目前并未完全明确，但是根据此类患者术后OCT的观察发现[7]，黄斑中心凹可观察到内界膜翻转后与黄斑裂孔位置形成的桥梁样结构，该结构可为神经节细胞的增生提供支撑作用，从而促进黄斑裂孔的愈合。本研究也证实，随着时间的延长，黄斑中心凹部位的内界膜可逐渐消失，黄斑中心凹表面逐渐变得光滑，最终黄斑裂孔逐渐闭合。本研究存在一定的局限性：样本量较小，未来的研究中可加大样本量；因该研究中两组患者人数限制，未完成多因素分析。

综上所述，玻璃体切割联合内界膜翻转术是治疗特发性黄斑裂孔的有效手段，与传统内界膜剥离术相比，可提高闭孔率，尤其在眼轴较长(>28 mm)患者中可获得更高的手术成功率。