过度牵张复位穿针内固定治疗老年桡骨远端骨折

侯金永，毕宏政，杨凯，于满秋，高祥

（山东省文登整骨医院，山东 威海）

0 引言

桡骨远端骨折是老年人常见骨折，发病率占10%～25%[1]，老年人由于存在不同程度的骨质疏松，骨折的同时发生骨质的压缩，出现骨量的丢失，骨折多为粉碎性，骨折端的稳定性差，传统的复位与外固定治疗易出现骨折端的短缩移位及成角畸形，影响腕关节的功能。我们在2018 年5 月至2019 年6 月对58 例老年性桡骨远端骨折采用了过度牵张复位，经皮穿针内固定的方式治疗老年桡骨远端骨折，取得了满意的疗效，现总结报告如下。

1 临床资料

本组共58 例患者，男20 例，女38 例；年龄60～72 岁，平均年龄68.5 岁；骑自行车摔伤5 例，走路不慎跌倒摔伤53 例；58 例中Colles 骨折55 例，Smiths 骨折3 例，其中骨折线累及关节面者6 例，其中伴有糖尿病患者15 例；高血压病及冠心病患者22 例。

2 治疗方法

术前所有患者完善各项入院检查，对伴有糖尿病的患者术前应用降糖药，控制血糖值在正常范围内；对伴有高血压病及冠心病患者术前控制血压及改善心脏功能，使其能够耐受手术。所有患者均在臂从神经麻醉下行手术治疗，麻醉成功后，常规消毒，铺无菌巾后，取直径2 mm 克氏针分别于桡骨骨折端远近端桡侧垂直于骨干进针，用撑开器撑开骨折端，使骨折端轻度分离，手法理顺骨折端的粉碎骨块，采用提按手法复位骨折，恢复桡骨的掌倾角，维持复位，取直径2 mm 克氏针2 根于桡骨茎突处斜向45°打入，至桡骨近端尺侧皮质穿透固定骨折，前臂取中立位，取一直径2 mm 克氏针自尺侧尺骨茎突稍下方按尺偏角方向横向穿入桡骨远端，固定支撑桡骨远端，松开撑开器后使骨折端桡侧张口消失后取直径2 mm 克氏针于尺骨头近端尺侧3～5 cm 处进针指向桡骨茎突处固定支撑骨折，对有移位的不稳定的骨块在复位后可单独用直径2 mm 或1.5 mm 克氏针固定。X 线透视复位固定满意，克针氏深度适中，针尾打弯，留于皮外，无菌包扎，短臂石膏夹固定于功能位。

3 治疗结果

所有患者术后早期即行手指伸屈活动以及肩、肘关节的功能锻炼，均于术后4 周去除外固定石膏，带针情况下行腕关节屈伸功能锻炼，视骨折愈合情况于术后5～6 周拔除尺侧2 枚克氏进行前臂旋转功能锻炼，于术后8 周去除桡侧固定克氏针。随访时间6 个月至1 年，所有患者骨折均一期愈合，无桡骨的短缩，掌倾角改变及骨不连者，亦无创伤性关节炎的发生。腕关节活动范围均达正常范围，所有患者腕关节活动均无明显疼痛感；所有患者腕部均无畸形存在。

4 典型病例

患者，男性，70 岁。因摔伤右腕肿痛，活动受限2 h 入院。入院诊断：右桡骨远端粉碎性骨折（图1～2）。入院后完善各项入院检查，无明显手术禁忌，于臂丛神经麻醉下行手法复位，经皮穿针固定的方法治疗，X 线片示右桡骨远端骨折术后，位置好（图3～4）。术后4 周后去除外固定石膏，带针情况下行腕关节屈伸功能锻练，于术后6 周去除尺侧2 枚克氏针，术后8 周复拍片示骨折已骨性愈合，桡骨远端形态正常，无桡骨短缩，拔除内固定克氏针，术后4 个月复诊桡骨无短缩（图5～6），随诊8 个月，患者腕关节活动范围正常，活动无疼痛。

图1～2 右桡骨远端粉碎性骨折

图3～4 X 线片示右桡骨远端骨折术后

图5～6 术后4 个月复诊桡骨无短缩

5 讨论

桡骨远端骨折是发生于老年人的一种常见骨折，由于老年人都存在不同程度的骨质疏松，受伤后骨折类型多为粉碎型，骨折端往往发生压缩、嵌插，造成桡骨的短缩，下尺桡关节的分离，及掌倾角与尺偏角的改变，不仅存在局部不稳定，还存在轴向不稳定和旋转不稳定[2]。因此桡骨远端骨折的治疗目的为重建桡骨远端的解剖结构及恢复腕关节功能[3]，应注意尽量恢复桡骨长度及关节面平整度[4]。

闭合复位，夹板或石膏外固定被认为是治疗桡骨远端骨折的传统常见方法[5]。在复位后移位的骨块及桡骨的短缩畸形一般可得到纠正，但由于骨折稳定性差，伴随患肢肿胀的消退、外固定的松动，以及筋膜韧带的挛缩牵拉，不可避免的发生骨折移位及桡骨的短缩畸形[6]，使腕部骨折愈合后遗留畸形及腕关节功能活动障碍；另外由于整复后腕关节需要长时间固定于掌屈或背伸位，后期易发生手指关节残留的僵硬；支架外固定治疗方式能够避免因夹板外固定后复位丢失的并发症[7]，但需要较长时间固定桡腕关节。随着内固定材料的不断改进切开复位内固定的方法治疗老年桡骨远端亦取得了满意的疗效，但切开复位内固定需要广泛暴露，对组织创伤大，手术操作较复杂，保留接骨板潜在增加并发症的可能，也有增加术后腕关节损伤的几率[8]，常需二次手术取内固定。而对于伴有糖尿病的患者则有发生感染及刀口延迟愈合的危险。

我们在此所采取过度牵张复位，经皮穿针固定的方法。利用了软组织、关节囊和韧带的软夹板功能，骨折在经撑开器撑开的牵引力的作用下纠正桡骨远端的短缩，由于克氏针的弹性及下尺桡关节的依托，桡侧可出现过度牵张的情况，下尺桡关节对合良好的情况下产生桡侧的张口，由于桡侧的张力大于尺侧，桡骨近端的尺移亦得到良好的纠正，另外通过软组织、关节囊和韧带的牵拉复位以及端挤提按手法的应用，可使粉碎骨片达到良好复位的同时骨折远近端的掌背侧移位亦得到满意的复位，桡骨茎突的克氏针固定骨折的远近端；于尺骨远端尺侧进针将桡骨远端与尺骨固定，后松撑开器，使桡骨桡侧的开口消失，这种情况下克氏针可产生一定的变形增加克氏针固定对骨折端的固定力，另外于尺骨尺侧近端打入的克氏针穿透桡骨近端尺侧骨质通过骨折端至桡骨茎突处关节面下在对骨折端进行固定支撑通过尺骨的稳定性加强骨折端的稳定性，同时在骨折愈合的过程中可防止桡骨近端的尺侧移位。术后早期即应鼓励患者行手指及肩、肘关节的功能锻炼。4 周后去除外固定的石膏，带针的情况下行腕关节的功能锻炼，可早期的活动腕掌关节，减少关节活动障碍的发生，又可避免早期骨折愈合不良情况下骨块的移位。另外，术后早期腕关节固定于中立位，并鼓励病人早期即行手指的活动，可减少后期手指关节僵硬的发生。我们治疗的患者中，只有2 例患者早期腕关节活动受限30°以上，寻找原因是因为患者在去除石膏后惧怕疼痛而不敢活动关节，造成后期腕关节活动范围的减小，后期在骨折愈合后继续进行功能锻炼，腕关节活动范围恢复正常。

在应用此方法的时候，我们把针尾留于皮外，方便日后固定物的抽取，并且可避免针尾置于皮内磨擦肌腱导致肌腱断裂的危险。但由于钢针较长时间暴露于皮外，存在针孔感染的危险，因此后期应密切观察针孔的情况，加强针眼的护理，以免针孔感染的发生。