我院开展处方前置审核的实践与思考

谢华阁，袁朝军，于占园，张雪，谢京典

（清河县中心医院，河北 清河）

0 引言

《处方管理办法》中明确规定：药师应对处方用药的适宜性进行审核[1]。2018 年6 月29 日国家卫生健康委员会发布《医疗机构处方审核规范》[2]，其中第四条明确规定：所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。规范明确药师是处方审核工作的第一责任人。

1 现状

1.1 国内处方前置审核开展现状

《医疗机构药事管理规定》中明确提出“医疗机构应当积极推进处方审核信息化，通过信息系统为处方审核提供必要的信息”[3]。因此，医疗机构借助信息化手段，开展处方前置审核，加强医院合理用药水平，是医疗机构采取的必然途径。

目前我国绝大多数医院的处方审核流于形式，工作侧重于事后处方点评，而事后处方点评存在管理的滞后性，且受抽样方法、抽样数量不统一的限制；甚至抽样方法过于随机，没有标准的工作流程，得出的合理用药指标并不可靠，也给医疗机构处方点评人员带来了困惑。而且，处方点评对已经给药的患者来说基本上已失去管理意义[4]。

我国处方前置审核工作大多集中在一、二线城市的三甲医院开展，县级医院开展处方前置审核的医疗机构寥寥无几。自从2018 年7 月《医疗机构处方审核规范》的发布与实施，各地医疗机构正在积极探索实施处方前置审核。

1.2 我院实施处方前置审核前的基本状况

门诊处方流程：医师开具处方→划价收费→药师审核处方→调配处方→核发药品→用药交代。

住院医嘱流程：医师开具医嘱→护士到药房取药→药师调配→核发药品。

门诊流程存在的弊端：处方开具流程中审核处方均为事中审核，如发现处方不合理，需要患者返回医师处修改处方，然后到收费处进行重新缴费。在这过程中，将导致患者来回跑动，引起患者不满；同时很可能导致医患不信任，甚至引发纠纷。

住院流程存在的弊端：在该流程中，无药师对医嘱进行审核把关，容易引起用药错误的发生。

2 实施前的准备

2.1 处方前置审核的基础

处方前置审核的实施，信息化软件的支持必不可少。2018 年9 月我院新引进合理用药软件五大模块：合理用药信息支持系统、医院处方集管理系统、临床药学管理系统、合理用药监测系统、药师审方干预系统，逐步开展处方前置审核。

目前我院以HIS 为药品入库、缴费系统；电子病历系统为医师病历实施系统；美康为基础知识库系统。通过HIS、海泰、美康工程师以及我院信息科、药剂科人员协作，实现三个系统数据对接，便于数据的传输与接收，从而实现对处方/医嘱的前置审核。

2.2 人员的配备与培训

从药房选择有资质的药学专业技术人员开展审方工作，成立我院审方中心，并设有专门的办公室。组织人员进行处方审核能力培训，逐步提升药师处方审核能力。

3 处方前置审核的开展情况

3.1 处方前置审核的流程

具体见图1。

图1 处方前置审核流程图

3.2 处方前置审核的依据与基本原则

以防范用药差错为首要目标，拒绝明显的不合理用药；以药品说明书、诊疗规范与指南为依据，暂时搁置争议，逐步优化审核规则。

3.3 处方前置审核的逐步开展与审核数据

2019 年1 月20 日我院首先对住院患者医嘱进行监测，先监测用药医嘱简单的产科，再从外科系统到内科系统，至3月初对我院全部住院科室进行监测，详细情况见表1、表2。

表1 2019 年2～5 月我院住院医嘱系统审核数据（n, %）

表2 2019 年2～5 月我院住院医嘱药师审核数据（n, %）

4 自由自定义规则的建立

目前，我院自由自定义审查规则总共设置了128 条，其中包括：医保限制药品规则、辅助用药审查规则、中药注射液使用规则、特殊级抗菌药物使用管理、超说明书用药管理、化疗药物使用限制规则。

5 存在的问题与系统局限性

我院审方药师不能实现24 h 对医嘱进行审核，存在一定的漏审医嘱。

其次，信息系统无法判断患者病情的变化，如：患者入院后新增疾病的用药无法审核，系统会审判为无适应症用药。系统无法审核患者肝肾功能检验结果，仅靠审方药师从系统中调取检验结果进行判断。如：患者肝肾功能损伤使用对肝肾功能有影响的药物[5]。

6 下一步工作计划

6.1 对门诊处方进行监测

目前我院的门诊病历系统与审方知识库正在对接，下一步实现对门诊处方实施监测。

6.2 设置处方前置审核工作监测指标，并对其进行评价

《医疗机构处方审核规范》要求医疗机构应设立处方审核质量管理小组或指定人员，定期对本机构内处方审核质量开展监测与评价，包括对信息系统审核的处方进行抽查，发现问题及时改进[6-7]。

我院处方前置审核工作尚在磨合阶段，待运行稳定后，拟成立我院处方审核质量管理小组，由我院处方点评工作小组具体实施（不包括处方审核人员）。依据药品说明书、《药典》《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》、诊疗指南和专家共识等进行评价[8]。

6.3 待选择的指标

药师审核率、药师干预率、处方合格率、药师在岗率、系统审核假阳性例数、系统审核假阴性例数、药师审核错误例数等等。

7 小结与展望

成立审方中心，开展处方前置审核，通过“信息系统+审方药师”的工作模式，既优化了医疗机构患者就诊的流程，同时也能落实《医疗机构处方审核规范》。此外，我院将探索建立区域性处方审核中心[9]，将区域内（乡镇卫生院，社区卫生站、社会药房等）的处方纳入审核范围，发挥我院人员、设备设施优势，促进药师服务转型。最后，处方前置审核对保障患者安全、促进合理用药具有重要意义；对患者安全用药、对药师自身价值体现具有积极的推进作用；对药学学科发展建设都有极大的意义。