基于“金水相生”论治咳嗽变异性哮喘理论探析

吴佳丽 魏丹霞 余文丽 赵茜 戴莉雯 毕秋颖

摘要：基于“金水相生”理论对咳嗽变异性哮喘中医病因病机和运用该理论治疗咳嗽变异性哮喘临床应用方面进行探讨。并提出从“金水相生”论治燥热型咳嗽变异性哮喘的观点。咳嗽变异性哮喘病位在肺，久则及肾，而燥热型咳嗽变异型哮喘病机为燥痰伏肺，肺失宣肃，故治疗应运用“金水相生“理论，采用肺肾同同治”之法，在宣肺化痰，润燥生津的同时注意填肾精，补肾阴的治疗原则。

关键词：咳嗽变异性哮喘;金水相生;肺肾同治;病因病机

中图分类号：R256.12   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2020）01-0014-05

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，但存在气道高反应性，其临床主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征;感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重[1]。CVA好发于儿童、中年妇女及老年人群，患者以咳嗽为主要症状，若长期无法得到有效治疗将会逐渐发展为支气管哮喘，影响患者肺功能[2]。因环境污染加剧以及人们生活方式的改变，咳嗽变异性哮喘发病率呈逐年上升趋势[3]。咳嗽变异性哮喘病程较长，严重影响患者生活质量，且易复发[4]。目前西医常采用抗炎、缓解支气管痉挛和舒张平滑肌等药物治疗[5]。目前西医治疗由于禁忌症、副作用或药物成瘾性导致结果不理想[6]。因此临床将治疗思路转向中医治疗。中医论治咳嗽变异性哮喘因病因病机不同，论治方法各异，而本文重在探讨基于“金水相生”理论论治咳嗽变异性哮喘的理论研究进展。

1 中医对咳嗽变异性哮喘的认识

中医对该病的认识则为百家争鸣[7]，早期因其现代医学诊断有气道高反应性，归入中医学“哮病”范畴[8]。近期中医学界多根据临床症状及体征，将 CVA 归入“肺痹”“肺痿”[9]，或“久咳”“干咳”“风咳”[10-11]等范畴进行辨治。中医认为“咳”“喘”的病因复杂，但包含于内因、外因两个方面[12-16]。在外，多以六淫邪气引发，在内，多为痰饮内伏[17]，各类病因致肺气上逆，肺失宣肃而发为本病。我国《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》[18]对中医药防治慢性咳嗽的作用给予了充分肯定，并给出了辨证论治的用药原则，但对CVA并未针对性地给予更加具体的指导意见[19]。笔者查阅中医经典发现，“金水相生”理论亦为中医论治咳嗽变异性哮喘的指导方法之一。

2 金水相生理论的含义与历史源流

2.1 五行学说 根据中医五行学说，肺属金，肾属水，金生水，金与水是母子关系，肺金与肾水在生理上相互依赖与相互滋养，形成“金水相生”[20]。《素問·阴阳应象大论》 曰：“肺生皮毛，皮毛生肾”。《医碥·五脏生克说》 曰：“肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体，是为肺金生肾水”。《杂证会心录》 谓;“肾与肺，属子母之脏，呼吸相应，金水相生。……肺属太阴……金体本燥，通肾气而子母相生”。《时病论·卷之四》 曰：“金能生水，水能润金”。《医医偶录》 所曰;“肺气之衰旺，全恃肾水充足，不使虚火炼金，则长保清宁之体”。陈士铎在《石室秘录》 中有云;“命门，先天之火也，肺得命门而治节，无不借助命门之火而温养之”。

综上所述，从五行相生理论而言，属金，肾属水，金生水，肺金为肾水之母，母子相生，金水相生。肺阴充足，下输于肾，使肾阴充盈;肾阴为诸阴之本，肾阴充盈，上滋于肺，使肺阴充足。

2.2 经络学说 从经脉的理论出发，肺肾两脉联系紧密，在五脏经脉运行中只有肾经上接入肺中，肺肾之间经脉相连[21]。《灵枢·本输》曰;“肾上连肺”。《灵枢·经脉》曰;“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。从肺系，横出腋下，下循臑内……”“肾足少阴之脉，起于小指之下……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本;其支者，从肺出，络心，注胸中”。《难经》曰;“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑，上巅循额，至鼻柱，阳脉之海也”。而肺开窍于鼻，故肺肾两脏亦通过鼻部相联系[22]。

综上所述，从经脉相连理论而言，手太阴肺经与足少阴肾经在经脉走行之时相连相通。肺肾二脏通过经络相连，肺肾相连，密切相关。

2.3 藏象学说 从五脏相互关系的理论出发，肺肾两脏相互关系主要表现在水液代谢、呼吸运动及阴阳互资三个方面。

2.3.1 呼吸运动 肺主气司呼吸，包括主呼吸之气与主一身之气。《素问·六节藏象论》曰：“肺者，气之本”。肾主纳气，《医宗必读》曰：“肾为脏腑之本，十二脉之本，呼吸之本”。《类证治裁·喘证》亦云：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。《难经·四难》曰：“呼出心与肺，吸入肾与肝”。《医学入门》曰：“肾纳气收血化精，为封藏之本”。《医宗必读》：“肾为脏腑之本，十二脉之本，呼吸之本”。赵献可《医贯》有云：“真元耗损，喘出于肾气之上奔，平日若无病，但觉气喘，非气喘也，乃气不归元也”。《临证指南医案·喘》指出：“在肺为实，在肾为虚”。王肯堂在《证治准绳》中亦云：“肺虚则少气而喘，若久病仍迁延不愈，由肺及肾，则肺肾俱虚。或劳欲伤肾，精气内夺，根本不固，皆使气失摄纳，出多入少，逆气上奔而发喘”。《医悟·卷五》曰：“外感之喘出于肺，内伤之喘出肾，喘之始出纳不利，病责之在肺，喘既久，升降不调，病遂及肾。肺主出气，肾主纳气者也”。

肺主气，司呼吸，主宣发肃降。肾主纳气，摄纳肺所吸入的清气，保持吸气的深度，防止呼吸表浅的作用。肺居上焦，其气清肃，下降于肾;肾居下焦，其气升腾，上济于肺，摄纳、潜藏肺所肃降之气，肺肾两脏，气机和调，升降相因，呼吸乃作也[23]。

2.3.2 水液代谢 肺主行水，肺气的宣发肃降运动推动和调节全身水液的输布和排泄。《医方集解》曰：“肺为水之上源”。肾主水，肾气具有主司和调节全身水液代谢的作用。《医方集解》亦云：“肾为水之下源”。《素问·逆调论》曰：“肾者，水藏，主津液”。《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。《素问·水热穴论》论水肿曰：“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。张介宾《景岳全书·肿胀》云：“盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺……”。《医宗必读·水肿胀满论》曰：“脾土主运行，肺金主气化，肾水主五液。凡五气所化之液，悉属于肾;五液所化之气，悉属于肺;转输之脏，以制水生金者，悉属于脾”。

肺主宣发肃降而行水的作用有赖于肾气及肾阴、肾阳的促进;肾气所蒸化的水液有赖于肺气的宣发肃降运动使之下归于膀胱，二者协同作用，保证了体内水代谢的正常[24]。

2.3.3 阴阳互资 肾藏精，《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蜇封藏之本，精之处也”。精可化气，肾阴肾阳皆为一身阴阳之本。清·徐大椿《医学源流论·命门》曰：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”。肾阴肾阳可上资于肺。五行之中，肾属水，肺属金，肺金为肾水之母。金生水，故肺阴亦可下资于肾。《素问·阴阳应象大论》 曰：“肺生皮毛，皮毛生肾”。《医碥·五脏生克说》曰：“肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体，是为肺金生肾水”。《杂证会心录》谓：“肾与肺，属子母之脏，呼吸相应，金水相生。……肺属太阴……金体本燥，通肾气而子母相生”。《类经· 卷十四》云：“肺病连肾，以气陷下部而母病及子也”。《医医偶录》所曰：“肺气之衰旺，全恃肾水充足，不使虚火炼金，则长保清宁之体”。陈士铎《石室秘录》中云：“命门，先天之火也，肺得命门而治节，无不借助命门之火而温养之”。《医学从众录》曰：“痰之本，水也，源于肾;痰之行，气也，贮于肺”“母能令子壮，子能令母实”。

综上所述，肺阴充足下输于肾，使肾阴充盈，而肾阴又可上资于肺，使肺阴充足。肾阳为诸阳之本，可上资肾阳，推动津液输布[25]。肺肾阴阳，相互资生。

3 “金水相生”与咳嗽变异性哮喘相关的病因病机

在祖國医学中，咳嗽变异性哮喘属于喘证、久咳范畴[26]。临床主要表现为刺激性干咳，无痰或咳吐少量黏痰，部分患者伴有咽干、鼻燥、苔干津少等表现[27]。其病机不外乎“邪干于肺，肺气上逆”重者“气失所主，肾失摄纳”，病位在肺，与肾密切相关。

3.1 肺与咳嗽变异性哮喘 肺主气司呼吸，外邪犯肺，肺失宣肃，肺气上逆而发为本病。肺为本病主及之脏，“肺气上逆”为本病机要所在。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”。《杂病广要·喘》曰：“肺为五脏六腑之华盖，主行气温于皮毛”。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《医学三字经绎·咳嗽》云：“然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也”。《医述》云：“肺不病不咳……”。《景岳全书》云：“肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也”。《素问·玉机真脏论》云：“其不及令人喘……下闻病声”。《杂病源流犀烛·少气》：“肺不足则息微少气……非如短气之不相接续也”。《杂病广要·喘》：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆鸣息不通”。《诸病源候论》曰：“肺主气也，一呼一吸，上升下降，荣卫息数，往来流通，安有所谓喘。惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急，填塞肺脘，激动争鸣，如鼎之沸，而喘之形状具矣”。《景岳全书》：“盖肺为气之主……肺主皮 毛而居上焦，故邪气犯之，则上焦气壅而为喘，气之壅滞者，宜清宜破也”。

综上所述，肺与咳嗽变异性哮喘之发病密切相关。明代医家李中梓有云：“肺主气，气调则脏腑诸官听其节制，无所不治”。肺气宣通清肃，则脏腑经络之气就能随着肺有节律的一呼一吸而运动不息，并保持调畅[28]。若有外邪犯肺，而致肺失宣肃，发为本病。肺在咳嗽变异性哮喘的发生发展中扮演着重要的角色，所以在治疗咳嗽变异性哮喘时，应着重从肺论治，并认为“肺气上逆”为咳嗽变异性哮喘的关键病机。

3.2 肾与咳嗽变异性哮喘 肾藏精而主纳气，为呼吸之本，为“气之根”。而久病则致肾精肾气亏虚，肾摄纳失常，气不归原而发为本病。《类证治裁·喘》有云：“肺为气之主，，肾为气之根……阴阳相交，呼吸乃和”。《医述》云：“肾不病不咳不喘……”。《医学从众录》曰：“痰之本，水也，源于肾;痰之行，气也……”。《医贯》认为：“真元耗损，喘出于肾气之上奔，平日若无病，但觉气喘，非气喘也，乃气不归元也”。《证治准绳》亦云：“肺虚则少气而喘，若久病仍迁延不愈，由肺及肾，则肺肾俱虚。或劳欲伤肾，精气内夺，根本不固，皆使气失摄纳，出多入少，逆气上奔而发喘”。《医悟·卷五》曰：“……内伤之喘出肾，喘之始出纳不利，病责之在肺，喘既久，升降不调，病遂及肾。……肾主纳气者也”。《景岳全书》：“肾主精髓而在下焦，若真阴亏损，精 不化气，则下不上交而为促，促者断之基也，气既短促而再加消散，如压卵矣”。

综上所述，肺与咳嗽变异性哮喘之发病密切相关。只有肾精肾气充足，封藏机能正常，肺吸入的清气才能通过其肃降而下纳于肾，以维持呼吸的深度。肾在咳嗽变异性哮喘的发生发展中亦扮演着重要的角色，所以在治疗咳嗽变异性哮喘时，也应注重从肾论治，并认为“肾失摄纳”为咳嗽变异性哮喘的关键病机。

3.3 基于“金水相生”论治咳嗽变异性哮喘 咳嗽变异性哮喘一病，发于肺，关乎肾。《景岳全书·杂症谟》：“气喘之病……欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也……盖实喘者有邪，邪气实也;虚喘者无邪，元气虚也。实喘者气长而有余，虚喘者气短而不续……此其一为真喘，一为似喘，真喘者其责在肺，似喘者其责在肾。何也？盖肺为气之主，肾为气之根”。《伤寒指掌·喘》：“在肺为实，在肾为虚……外感之喘治肺，内伤之喘治肾。……由于外邪在肺，是为实喘。肾虚气逆而发喘者，为虚喘。实喘宜开肺。虚喘宜固肾……总之，外邪为实，宜治肺。内伤为虚，宜治肾”。《景岳金鉴·喘证》：“实喘由肺有外邪，气不宣畅，而气急发喘，病在上焦，故满闷只在膈间也。虚喘由肾气不纳，虚气上逆，短气发喘，病属下元亏乏也”。

综上所述，古言喘之一证，有虚有实，咳嗽变异性哮喘亦是如此，其实喘在肺，虚喘在肾。故本病发之，应先辨虚实。实喘应泻实邪以降气平喘，而虚喘则应补益肺肾，纳气平喘。因此在治疗本病时，应两者兼顾，泻实不忘补虚，补肺不忘益肾，基于“金水相生”之理论，“肺肾同治”，方临床治疗有效大法[29]。

4 现代医家临床辨治经验

在临床治疗中，名医辨治用药经验及临床疗效是对基于“金水相生”理论论治咳嗽变异性哮喘的最佳佐证。王书臣教授[30]认为咳嗽变异性哮喘发病与“肺肾”密切相关，治疗重在补肾祛风。张亚鹤等[31]在治疗本病时结合现代药理研究，在治疗中善于应用淫羊藿、补骨脂及黄芪，滋补肺肾之气。郭金洋等[32]运用润肺止咳方滋养肺肾之阴，治疗阴虚型的咳嗽变异性哮喘在改善临床症状、降低气道高反应性、降低气道炎症均有较好疗效。郑耀建等[33]运用麻黄附子细辛汤滋肾阳以补肺阳，治疗肺肾阳虚型咳嗽变异性哮喘临床取得良好疗效。常振森主任医师[34]自拟“七味二三汤”滋肾润肺，顺气化痰，从肺肾治疗小儿咳嗽变异性哮喘功效明显。高鑫[35]临床观察运用泻白散加减滋肾阴以补肺阴治疗肺热阴虚型咳嗽变异性哮喘，可明显改善患者症状，临床总有效率为86.2%。成菲[36]在临床中使用益气补肾汤滋补肺肾之气治疗老年肺肾气虚型咳嗽变异性哮喘效果确切，能有效改善患者肺功能，减少患者不良反应，安全性理想。郝东[37]临床观察中运用金水六君煎以金水相生之法化痰平喘，润肺生津，滋阴补肾，提高患者机体免疫力，对治疗肺肾两虚证咳嗽变异性哮喘取得积极作用。王雪莉[38]在临床中使用金水六君丸在改善肺肾两虚型咳嗽变异性哮喘患者临床症状方面有显著作用，并能减少本病的发作次数。

5 小结

通过古今文献提炼，笔者发现“金水相生”理论，肺肾二脏，阴阳相生，经脉相连，阴阳相资，在呼吸运动与水液代谢运动中密切相关，相辅相成;与咳嗽变异性哮喘一病密切相关，既具有一定的中医理论基础，也在古今的临床实践中得到了验证。因此在治疗咳嗽变异性哮喘一病时，基于“金水相生”理论，治肺亦治肾，治肾亦治肺，以“肺肾同治”之法，治疗咳嗽变异性哮喘，将进一步提高中医治疗本病的临床疗效。

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（收稿日期：2019-10-08）