孕11～13+6周胎儿后脑结构经后脑横断面的超声观察

张雪梅 冉素真 张晓航

胎儿后脑的主要结构有脑桥、小脑，孕11～13+6周可以观察到脑干、颅内透明层（intracranial translucency，IT）、后颅窝池等结构。临床上多通过胎儿头颅正中矢状切面观察后脑结构并测量IT厚度。但孕11～13+6周胎儿胎位不固定，超声检查受胎儿体位及孕妇腹壁脂肪厚度的影响大，有时难以获得胎儿颅脑正中矢状切面。经后脑横断面的获取受胎儿体位限制较少，本研究经胎儿后脑横断面观察后脑结构，探讨该切面观察后脑结构并测量IT厚度的可行性。

资料与方法

一、临床资料

随机抽取2017年6～12月于我院接受早孕期超声筛查的孕11～13+6周孕妇2695例，年龄20～38岁，平均（25.39±5.19）岁，胎儿头臀长45～84 mm，平均（62.96±4.20）mm；所有胎儿均同时扫查颅脑正中矢状切面及经后脑横断面，观察后脑结构。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有孕妇均签署知情同意书。

二、仪器与方法

使用GE Voluson E 10、E 8彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率2～7 MHz。孕妇取仰卧位，对2695例胎儿行常规早孕期产前超声检查，同时获取颅脑正中矢状切面和经后脑横断面。将切面放大至占据图像2/3，分别观察后脑结构并测量IT厚度，以及IT上缘内侧至下缘内侧的距离。

对清晰显示颅脑正中矢状切面及经后脑横断面的胎儿进行中孕期系统超声筛查及出生后28 d随访。

三、统计学处理

应用MedCalc 19.1统计软件，对经颅脑正中矢状切面及经后脑横断面测量的IT厚度的差值行Bland-Altman分析。

结 果

一、超声检查

2695例胎儿中，2402例均获得颅脑正中矢状切面和经后脑横断面，并清晰显示后脑结构；239例因胎儿体位因素仅获得经后脑横断面；54例因胎儿体位不佳或孕妇腹壁脂肪较厚图像显示不清，两切面均不能清晰获得。

2402例清晰显示两切面的胎儿中，2401例后脑结构均未见明显异常，声像图表现为3条带状低回声，由前至后分别为脑干、IT、后颅窝池，IT的前、后壁线状强回声分别为脑干的后缘及脉络膜丛（图1，2），颅脑正中矢状切面和经后脑横断面的IT厚度分别为（1.85±0.24）mm、（1.86±0.24）mm。1例胎儿超声检查时头臀长80.1 mm，其颅脑正中矢状切面和经后脑横断面均显示后脑失去正常结构，脑干增宽，IT消失（图3，4）。

图1 正中矢状切面胎儿后脑结构图（BS：脑干；IT：颅内透明层；CM：后颅窝池；NT：颈背部透明层）

图2 经后脑横断面胎儿后脑结构图（BS：脑干；IT：颅内透明层；CM：后颅窝池）

图3 经后脑横断面见脑干增宽，IT未显示（BS：脑干；CM：后颅窝池；NT：颈背部透明层）

图4 颅脑正中矢状切面见脑干增宽，IT未显示（BS：脑干；CM：后颅窝池；NT：颈背部透明层）

二、随访情况

对2402例清晰显示颅脑正中矢状切面和经后脑横断面的胎儿进行中孕期系统超声筛查及出生后28 d随访，超声发现后脑结构异常的胎儿1例，后期随访为脊柱裂，终止妊娠；142例胎儿失访，余未失访的胎儿均未见神经系统异常。

三、Bland-Altman分析

对两切面所测IT厚度的差值行Bland-Altman分析，差值绝对值最大为0.6 mm，差值平均值为0.0067 mm，2401例配对数据0.01%（27/2401）的点在95%一致性界限之外。颅脑正中矢状切面和经后脑横断面所测得的IT厚度一致性较好（一致性偏倚为0.0219，一致性界限为-0.2740～0.2874）。见图5。

图5 经后脑横断面与正中矢状切面测量IT厚度的Bland-Altman图

讨 论

早孕期开展胎儿超声筛查可及早筛查胎儿染色体异常软标记，为致死性胎儿畸形的孕妇提供早期终止妊娠的机会。孕11～13+6周胎儿虽然颅内某些结构（如胼胝体、小脑）尚未充分发育，不能观察，但胎儿两侧大脑半球已对称显示，中间可见大脑纵裂及大脑镰。小脑幕上大部分为侧脑室占据，侧脑室内后2/3的区域被高回声的脉络丛充填。后脑可见脑干、IT、后颅窝池等结构。超声颅脑正中矢状切面显示的后脑结构脑干、IT、后颅窝池为3条基本平行排列的低回声［1］，其间可见2条高回声相隔，第1条为脑干的后缘，第2条为第四脑室脉络膜丛［2］，因此孕11～13+6周正常胎儿后脑表现为特征性的“二高三低回声带”。

神经管缺损是一种严重的先天性异常，脊髓脊膜膨出（通常称为脊柱裂）是由于神经管脊髓区融合失败所致。因早孕期脊柱骨化不完全，病灶较小不易发现，易受相邻皮肤的影响，使整个脊柱颈椎至骶椎不能完全显示，因此一般在中孕期对开放性脊柱裂进行超声筛查。早孕期胎儿甲胎蛋白较少，应用甲胎蛋白筛查开放性脊柱裂的敏感性较低，因此早孕期筛查开放性脊柱裂技术要求也更高。早中孕期胎儿开放性脊柱裂可以通过观察后脑得到提示。早期开放性脊柱裂胎儿颅脑结构向尾侧位移，第四脑室受压；正中矢状切面或小脑横切面超声显示胎儿颅后窝第四脑室与小脑延髓池分界不清，IT减小或消失。脑干厚度增加、脑干-枕骨距离减小，以及中脑导水管-枕骨距离低于正常参考值范围，均是早孕期开放性脊柱裂在颅内的表现［3-4］。IT较易观察且重复性好，超声测量IT厚度、脑干厚度、脑干-枕骨距离及脑导水管-枕骨距离，可指导开放性脊柱裂的早期筛查［5］。

本研究2695例胎儿中，2402例胎儿均成功获得颅脑正中矢状切面和经后脑横断面，其中2401例在两切面上均可观察到“二高三低回声带”，并测量IT厚度，应用Bland-Altman分析两切面所测IT厚度的一致性，结果显示两切面所测的IT厚度具有较好的一致性（一致性偏移为0.0219，一致性界限为-0.2740～0.2874），因此通过颅脑正中矢状切面或经后脑横断面均可有效观察胎儿后脑IT，与秦凤真等［6］研究结果一致。

2695例胎儿中，239例仅获得经后脑横断面，未获得颅脑正中矢状切面。成功获得颅脑正中矢状切面要求胎儿完全仰卧，而经后脑横断面则不需要，在胎儿仰卧位、斜仰卧位、俯卧位及斜俯卧位均可获得较清晰的经后脑横断面，可清晰显示后脑结构。但胎儿若处于横卧位，正中矢状切面无法获得，颅脑横断面虽可勉强获得，但也无法清晰显示“二高三低回声带”结构。相对于颅脑正中矢状切面，经后脑横断面较少受到胎儿体位的限制，缩短了超声检查时间，对早孕期胎儿更加安全。对于某些持续体位不佳的胎儿，经后脑横断面是观察其结构的另一有效途径。

综上所述，经后脑横断面和颅脑正中矢状切面均可有效观察胎儿后脑结构，但经后脑横断面的获取受胎儿体位限制较少，该切面的运用可提高超声医师的工作效率。对于体位不佳的胎儿，经后脑横断面可为观察后脑结构提供一个有效的途径。