进展性脑梗死相关危险因素分析

裴晓蕊　于海娜　李艳梅

[摘要] 目的 探討进展性脑梗死的临床相关危险因素。 方法 分析2018年1月～2019年3月于我院神经内科住院治疗的168例急性脑梗死患者的临床资料，按是否进展，将其分为进展组及非进展组，对两组患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史、既往脑梗死病史、糖尿病病史、高血压病史、冠心病病史、空腹血糖水平、血脂、血同型半胱氨酸、纤维蛋白原、颈动脉不稳定斑块、脑大动脉狭窄进行比较，应用Logistic回归方程分析进展性脑梗死的危险因素。 结果 通过单因素分析发现，进展组患者中有糖尿病病史、空腹血糖水平、低密度脂蛋白增高、颈动脉不稳定斑块、脑大动脉狭窄较非进展组多见（P<0.05）;多因素分析提示糖尿病病史、空腹血糖水平、低密度脂蛋白增高及颈动脉不稳定斑块是进展性脑梗死的独立危险因素。 结论 糖尿病史、空腹血糖水平、低密度脂蛋白增高、颈动脉不稳定斑块、脑大动脉狭窄是进展性脑梗死的危险因素;其中糖尿病、空腹血糖水平、低密度脂蛋白增高及颈动脉不稳定斑块是其独立危险因素。

[关键词] 进展性脑梗死;难治性脑梗死;危险因素;颈动脉不稳定斑块

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）07-0091-03

Analysis of risk factors related to progressive cerebral infarction

PEI Xiaorui1   YU Haina2   LI Yanmei1

1.Department of Neurology， Chaoyang Central Hospital in Liaoning Province， Chaoyang   122000， China; 2.Department of General Medicine， Chaoyang Central Hospital in Liaoning Province， Chaoyang   122000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical risk factors of progressive cerebral infarction. Methods The clinical data of 168 patients with acute cerebral infarction who were hospitalized in our department of neurology from January 2018 to March 2019 were analyzed. According to whether the disease was progressing， they were divided into progression group and non-progression group. The gender， age， history of smoking， history of drinking， history of previous cerebral infarction， history of diabetes， history of hypertension， history of coronary heart disease， fasting blood glucose levels， blood lipids， blood homocysteine， fibrinogen， carotid unstable plaque， brain aortic stenosis between two groups were compared. And the logistic regression equation was used to analyze the risk factors of progressive cerebral infarction. Results Univariate analysis found that the history of diabetes， fasting blood glucose， the increase of low-density lipoprotein， carotid instability plaque， and cerebral aortic stenosis were more common in the advanced group than in the non-progressive group（P<0.05）. Multivariate analysis suggested that history of diabetes， fasting blood glucose levels， the increase of low-density lipoprotein and carotid instable plaque were independent risk factors for progressive cerebral infarction. Conclusion Diabetes history， fasting blood glucose level， the increase of low-density lipoprotein， carotid unstable plaque， and cerebral aortic stenosis are risk factors for progressive cerebral infarction. Among them， diabetes， fasting blood glucose， the increase of low-density lipoprotein and carotid instable plaque are independent risk factors.

[Key words] Progressive cerebral infarction; Refractory cerebral infarction; Risk factors; Carotid instable plaque

进展性脑梗死（prgressive cerebral infarction，PCI）指缺血性脑卒中发病后6 h至1周内神经功能缺损症状逐渐或阶梯状进展，即使经合理的临床治疗病情仍难以控制，进行性加重，直至出现严重的神经功能缺损症状，属于难治性脑梗死，发病率为20%～40%，预后不佳。该病一旦进展，患者致残率和致死率将明显增高。因此，本文通过对168例急性脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析，旨在分析进展性脑梗死的相关危险因素，以指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年3月我院住院治疗的急性脑梗死患者168例，按发病后1周内是否进展，将其分为进展组与非进展组。进展组60例，其中男47例，女13例，平均年龄（63.95±11.49）岁;非进展组108例，男76例，女32例，平均（64.25±13.54）岁。两组患者的性别及年龄差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：所有患者均符合2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[1]。将发病后7 d内神经系统症状进行性加重，且美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分≥基線水平2分以上者定义为进展性脑梗死[2]。排除标准：①脑出血或出血性脑梗死者;②脑肿瘤、严重肝肾功能不全、内分泌等疾病所致的脑损害者;③溶栓患者;④TIA或TIA进展为脑梗死者;⑤资料不全或住院不足7 d的患者。

1.2 方法

详细询问患者的既往史及个人史，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、既往脑梗死病史、糖尿病病史、高血压病史、冠心病病史等;入院时的NIHSS评分及血压;入院后的实验室检查，包括空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇）、血同型半胱氨酸、纤维蛋白原等;入院后的物理检查，包括颈部血管彩超、TCCD、头CT、头MRI+DWI+MRA等。所有患者的实验室检查均为入院后24 h内空腹肘静脉血，空腹血糖、血脂及血同型半胱氨酸采用日立7600全自动生化仪。凝血采用日本积水医疗CP2000。颈部血管彩超及TCCD采用飞利浦EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，探头分别是L12-3 MHz和S5-1 MHz。磁共振采用美国GE公司1.5T超导核磁共振。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS21.0软件处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验，多因素用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相关因素的单因素分析比较

本组168例患者中，60例（35.7%）患者为进展性脑梗死，进展组患者与性别、年龄、吸烟史、饮酒史、既往脑梗死病史、高血压病史、冠心病病史、总胆固醇、甘油三酯、高同型半胱氨酸血症、纤维蛋白原无密切关系（P>0.05），与糖尿病病史、空腹血糖水平、低密度脂蛋白胆固醇水平、颈动脉不稳定斑块、颅内外大动脉狭窄相关（P<0.05）。见表1、表2。

2.2 两组患者相关因素的多因素分析比较

将单因素分析结果中P<0.05的为自变量，以脑梗死有无进展为因变量，二元多因素Logistic回归分析结果显示糖尿病病史、空腹血糖水平、低密度脂蛋白增高及颈动脉不稳定斑块是其独立危险因素（表3）。

3 讨论

赵阳等[3]进行多因素Logistic回归分析发现空腹血糖、糖尿病病史、低密度脂蛋白胆固醇增高、颈部不稳定斑块、同型半胱氨酸是引起进展性脑梗死独立危险因素，本研究与其基本一致。

本研究中进展组患者中有糖尿病病史及空腹血糖水平增高者均较非进展组多，且两者均为独立危险因素，提示糖尿病与进展性脑梗死发生相关，与Karwowski W等[4]报道相一致。其机制[3，5]：高血糖损害血管内皮细胞，促进内皮细胞和血清细胞间黏附分子表达，引起微血管广泛损伤，导致脑梗死形成，而脑组织缺血进一步促进细胞间黏附分子的表达，这种恶性循环也可能导致了进展性脑梗死的发生。糖尿病造成微血管狭窄或闭塞，影响侧支循环的建立，脑组织灌注降低，导致进展。高血糖时血液黏度大，渗透压增高，可造成脑组织水肿、缺血缺氧，影响脑灌注，使血栓进展。因此，控制血糖可能会降低脑梗死进展的风险。

本组资料低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为进展性脑梗死的独立危险因素。其原因有[3，6]：首先，LDL-C是运载胆固醇进入外周组织细胞的脂蛋白颗粒，可被氧化成氧化低密度脂蛋白，当低密度脂蛋白增高，尤其是氧化修饰的低密度脂蛋白过量时，导致胆固醇蓄积，进而血栓素A2释放增加，导致血液黏稠性增高，影响血流动力学，使脑组织缺血缺氧加重，进而使血栓加重。其次，LDL-C是促进动脉粥样硬化的主要因素，LDL-C被氧化修饰后，被吞噬细胞吞噬形成泡沫细胞，形成纤维斑块，经过炎性因子的作用形成溃疡或坏死，进而引起脑卒中或导致卒中进展。

本研究显示，颈动脉不稳定及颅脑大动脉狭窄的患者进展性脑梗死的发生率高，且不稳定斑块为独立危险因素，与多项研究一致[7，8]，且研究显示颈动脉不稳定斑块使其发生风险增高1.9倍。因此，调脂稳定斑块及必要时的外科介入治疗是必要的。其发生机制：（1）不稳定斑块破裂，脱落后造成远端动脉栓塞;（2）不稳定斑块导致局部血管狭窄或闭塞，远端脑血流量下降，侧支循环不足，使血栓形成或进展;（3）斑块破裂后，凝血因子使血小板粘附到损伤的内皮细胞上，进而形成血栓;（4）动脉钙化可导致动脉僵硬度和脉搏波速的增加，是粥样硬化斑块进展的重要特征[9]。颅内外大动脉狭窄同样是缺血性脑血管病进展的主要机制，血管狭窄的程度及数目较多时，侧支循环建立困难，导致脑组织缺血加重，梗死面积增大，症状加重[10]。

其他研究也有认为高血压病，尤其是早期收缩压下降、脑梗死部位、感染及炎性反应等亦是缺血性脑卒中进展的主要因素。脑梗死急性期，由于脑血流自动调节功能障碍，导致血压增高，有利于缺血半暗带的供血，如早期血压下降，尤其是收缩压下降，导致脑组织灌注不足，侧支循环不能及时有效开放，导致疾病进展[2，11]。李超英等[12]研究昼夜血压节律异常亦可导致脑梗死进展。有研究表明侧脑室旁脑梗死及分水岭脑梗死易进展，可能与该处锥体束密集、侧支循环很难建立有关[2，13]。多项研究[14，15]显示发热及白细胞增高与进展性脑梗死相关，体温每升高1℃，早期神经功能恶化的风险增高8.2倍。

总之，进展性脑梗死的发生是多种因素综合作用的结果，在临床工作中对相关患者应综合分析各种因素予个体化分析与治疗，减少进展的发生。

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（收稿日期：2019-08-26）