老年前列腺癌患者腹腔镜根治术后并发尿失禁的危险因素

王婷 张清 (天津医科大学 1第二医院泌尿外科，天津 30011；护理学院)

前列腺癌是男性常见恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈明显上升趋势，严重影响男性健康〔1,2〕。临床中腹腔镜前列腺癌根治术因其视野好、出血少、恢复期短等优势被广泛接受，但是尿失禁是术后常见的并发症，并且一直以来是较复杂且棘手的问题，严重影响患者生活质量〔3,4〕。为此，本研究对腹腔镜根治术后尿失禁的老年前列腺癌患者临床各项特征进行详细分析，筛选相关影响因素，为预防术后尿失禁提供有价值的理论参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析天津医科大学第二医院行腹腔镜前列腺素癌根治术的125例老年患者资料，年龄60～84〔平均(72.13±8.5)〕岁。纳入标准：①术前经病理检查确诊为前列腺癌；②无明显手术禁忌证；③术后随访1个月，随访资料完整；④自愿加入试验者。

1.2方法 手术方式：患者取头低脚高仰卧位，消毒手术所用设施，取脐下腹正中切口，推开腹膜，腹腔镜直视下将Trocar(5 mm)置入，建立气腹。清扫盆腔淋巴结，经过分离、结扎等步骤显现前列腺尖部，向前列腺尖部分离盆内筋膜。切开前壁，显露导尿管后离断膀胱后唇，向两侧切开膀胱颈。切开Denonvillier筋膜，牵拉输精管和精囊，使前列腺侧血管蒂显露，分离前列腺韧带，离断前列腺尖部及尿道，避免切破前列腺包膜。放置引流管，将气腹压降低，观察是否有活动性出血，对各切口进行缝合。

尿失禁的评价依据前列腺癌患者术后日尿片使用量：Lepor等〔5〕使用的标准，尿控基本正常：日尿片用量0～1片；轻度尿失禁：日尿片用量2～3片；重度尿失禁：日尿片用量>3片。

临床特征采集内容包括：患者年龄、饮酒史、吸烟史、术中是否保护尿控神经、是否输血、前列腺体积、手术时间、前列腺电切术史、术前尿潴留、膀胱功能、术后病理分期、Gleason评分等。

1.3统计学分析 采用SPSS22.0统计软件进行t及χ2检验，进行单因素分析后，针对有统计学意义的因素采用二元Logistic回归进行多因素分析。

2 结 果

2.1影响术后并发尿失禁的单因素分析 125例患者中术后发生尿失禁41例纳入发生组，发生率为32.8%，其余84例纳入未发生组。单因素分析结果显示：年龄、膀胱功能失代偿、前列腺电切术史、术中保护尿控神经为老年前列腺癌患者腹腔镜根治术后并发尿失禁的相关因素，而两组术后留置尿管时间、是否饮酒吸烟、前列腺体积、手术时间、术中术后输血、术前尿潴留、术后病理分期、病理Gleason评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 老年前列腺癌患者腹腔镜根治术后并发尿失禁的单因素分析 〔n(%)〕

2.2影响术后并发尿失禁的二元Logistic回归分析 以筛选出的年龄、膀胱功能失代偿、前列腺电切术史、术中保护尿控神经作为自变量，以术后并发尿失禁作为因变量，二元Logistic回归分析结果显示，高龄、膀胱功能失代偿、前列腺电切术史、术中未保护尿控神经是老年前列腺癌患者腹腔镜根治术后并发尿失禁的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响患者腹腔镜根治术后并发尿失禁的危险因素的Logistics 回归分析

3 讨 论

前列腺癌是西方发达国家最常见的男性恶性肿瘤之一，近年来，随着我国逐渐步入老龄化社会，该恶性肿瘤发病率逐年升高。前列腺癌根治术自20世纪初创立以来，已经发展了上百年，是治疗前列腺癌的“金标准”〔6〕。随着现代医学对前列腺癌研究的深入，多种治疗手段应用于临床，20世纪90年代末Schuessle首次使用腹腔镜根治术治疗前列腺癌，目的是降低开放手术引起的并发症，但由于手术时间过长，治疗效果与开放手术相当，腹腔镜根治术没有被接受〔7，8〕。随着专业手术器械、影像设备的发展，腹腔镜根治术逐渐成为前列腺癌标准手术方式，可明显缩短恢复期、减轻术后疼痛、减少出血〔9，10〕。尿失禁、尿外渗、性功能障碍是腹腔镜根治术后常见并发症，其中尿失禁对老年患者术后生活质量带来严重影响，主要与手术方式、医生手术操作技术水平及经验、患者术前功能状态、术后康复锻炼等有密切联系。本研究结果显示，术后尿失禁发生率较相关学者报道结果略高〔11，12〕，究其原因可能是随访时间和研究对象年龄差异造成的。

本研究发现随着年龄的增长，患者的尿道闭合压降低，其膀胱逼尿肌收缩力、膀胱容量及延迟排尿能力也会显著下降〔13，14〕。术前膀胱功能失代偿对根治术后尿失禁的发生也有影响，提示膀胱功能损伤程度越严重，术后尿失禁的发生率越高。本研究发现，前列腺电切术史对老年前列腺癌患者腹腔镜根治术后并发尿失禁也有影响，国外学者也得到了类似结论，有前列腺电切术史的患者术后3个月内尿控率为61%，低于无手术史患者的91%〔15〕。研究认为，有前列腺电切术史的老年患者容易引起尿道外括约肌过度伸长，以至于尿道外括约肌功能受损。而且前列腺电切术后会给局部解剖结构产生不良影响，造成前列腺、膀胱颈等周围组织的严重粘连，一定程度上增加手术操作难度〔16，17〕。

本研究结果显示，术中未保护尿控神经会增加老年患者术后尿失禁的发生率。因为尿控神经及其起源神经主要在肛提肌的下方走行，所以大部分尿控神经处于腹腔镜根治术的手术视野外，往往不会损伤神经功能，为此应该在前列腺尖部体现对尿控神经的保护，即前列腺尖部需钝性分离，且不可过深，尽量不使用超声刀，以避免对尿控神经造成热损伤。相关学者发现，行保留神经前列腺根治手术患者有助于加快术后尿控功能的恢复，提高尿控率〔18〕。也有学者认为切除尿控神经并不会对尿控机制产生影响〔19〕。在围术期护理中，为预防尿失禁，术前应指导患者提肛训练和间断排尿训练，帮助其在体位下收缩肛提肌，控制盆底肌，每日训练3～4组，100次/组，术后早期进行提肛训练和膀胱训练，提高膀胱的顺应性，以促进尿控的恢复，同时告知患者尿失禁的暂时性，做好训练的解释工作，予以安慰和鼓励，减轻患者心理负担。考虑到本研究样本量有限，还需要开展大样本的调查研究分析，以明确老年前列腺癌患者腹腔镜根治术后并发尿失禁的影响因素，为临床治疗方案的确定和术后处理提供依据。