基于专家问卷调查的CINV病机对应证候群的评价研究

山 萌，李 猛，马战平*

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

以顺铂为主的含铂两药化疗是目前中晚期非小细胞肺癌(NSCIC)患者的首选治疗方案[1-2]，在拮抗肿瘤同时，存有一系列影响机体正常功能的毒副反应[3]，临床上患者最难耐受的是以恶心、呕吐为主要表现的消化道毒性，称为化疗所致恶心呕吐(Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting，CINV)。西药在急性、延迟性恶心呕吐的症状控制上已有明显作用，但对患者化疗过程中伴随的食欲不振、疲乏、腹泻、便秘等机体功能紊乱状态无明显改善，这类症状甚至已成为当前中断化疗的主要原因[4-6]。目前，国内有关CINV相关证候群的研究，多以调查文献获取资料，缺乏临床客观性。为更直观反映临床实际，我们以探讨CINV中医病机以及对应证候群为目的，采用专家问卷形式进行调查分析，具体结果如下。

1 资料与方法

1.1 专家遴选

遵循权威性、代表性及地域性原则，遴选全国范围内有一定知名度、熟悉本病相关研究及发展现状，并有长期临床经验的中医学、呼吸病学、肿瘤学领域的副高级及以上职称专家教授70名。

1.2 症状内容

参考《中医内科病证诊断疗效标准》、全国高等中医药院校规划教材中医内科学(第九版)“呕吐”、《中医临床诊疗术语证候部分》，结合20余名相关领域专家的论证结果，最终确定6个类别66个相关临床症状作为研究的主要内容。

1.3 调查方法

以电子二维码形式呈现，应用软件腾讯问卷星，发放方式为电子邮箱。

1.4 分析方法

本次分析评价的主要对象为CINV中医病机所对应的证候群，首先采用Excel表格进行数据整理，在反复核对校正后，使用SPSS22.0软件进行统计学分析。

2 统计结果分析

2.1 问卷回收情况

本轮调查共发出问卷70份，收回有效问卷61份，回收率为87.14%。所选专家涵盖北京、上海、成都、浙江、河北、陕西、昆明、新疆、福建等15个省市，包括中日友好医院、四川大学华西医学院、中国中医科学院西苑医院等33家三级甲等医院和2家二级甲等医院。被访专家中，从事中医方向工作的占50.8%；中西医方向占49.2%；研究生及以上学历者占65.6%；临床工作经验20年以上占总人数的78.2%。

2.2 症状筛选结果

本次问卷涉及中医临床症状66个，共6个类别。为更精确反映专家意见，筛选专家选择频率在50%以上的症状(共16项)进行分析，并以频率高低对不同维度症状进行排序，此处频率反映各症状常见程度，频率越高，专家认为此项在CINV病机对应证候群中越常见。具体筛选结果见表1。

表1 CINV病机对应证候群的筛选结果

2.3 症状信度系数

CINV病机相关中医症状的信度评价使用克朗巴赫系数(Cronbach系数)和折半系数，两者均是评价问卷各项间的相关性和内部信度质量[7-8]，判断标准相同，高于0.8，则说明信度高。折半分成两部分时，分析项数量相等，因此选择等长折半系数(Spearman-Brown系数)进行分析。本次问卷共包含66个CINV病机相关症状，Cronbach系数为0.920，Spearman-Brown系数为0.866，均大于0.8。具体见表2。

表2 66项CINV病机对应相关症状的信度分析

3 讨论

本次问卷调查，专家积极系数为87.14%。70.49%的专家表示CINV相关证候群的防治在肿瘤化疗过程中占据重要地位，肯定了CINV相关研究的必要性及社会价值。遴选的61位专家均有较好的代表性和权威性，其答卷具有重要参考意义。问卷中CINV病机对应的相关症状部分设计合理，Cronbach及Spearman-Brown系数均大于0.8，说明内部信度一致性好，可用于下一步分析。

CINV可归属于中医“呕吐”范畴，诱因是化疗药物的毒副反应。依据化疗药物既治病又致病的特殊性能，参照毒邪致病学说，将其称为“药毒”。问卷中96.72%的专家也认为将CINV的病因归于“药毒”是合适的。CINV伤在中焦，以脾胃和肝胆的气机升降紊乱、气化聚散失司为主要表现形式，其病机可总结为中焦气机不畅，胆胃气化失司[9]。《灵枢·经脉》中认为脾、胃、肝、胆的经络循行与人体胸胁部、腹部、咽喉部、头部等联系密切。现代药物代谢动力学中，顺铂通过注射给药后分布于肝、肾、大小肠、胆道、膀胱等，亦可达胸、腹腔，少部分可通过血脑屏障进入脑组织，表现出相应病理状态，这与中医理论相辅相成。中医四诊中，最具特色的当属舌诊和脉诊，其不仅是诊断方法，也是疗效判定手段，能动态反映脏腑深部情况[10]。因此，确定CINV病机对应证候群的6个分析维度分别为消化道、口咽部、头部、胸胁部、全身症状以及舌脉。根据表1统计结果，分析所选项并进行合并删减，具体如下。

3.1 消化道症状

中医症状名应分规范名和症异名[11]。问卷中，食欲不振与纳谷不香是同一症状不同程度的表现，从表1可知，78.69%的专家认为食欲不振较纳谷不香更符合CINV相关证候表现，因此将食欲不振作为此类症状的正名保留，其同义的纳谷不香、食少、纳差等食欲减退表现为其异名[11]。50.82%专家选择的呃逆是脾胃气机逆乱而上最常见症状之一，可作为独立症状存在。相似病机下的中医症状表现复杂多样，难以区别，需进行多症一名的归纳[12]。CINV发病，毒犯中焦，脾胃受损，纳运不得，升降不因，燥湿不济；肝胆逆乱，木不疏土或土壅木郁，肝脾不调，皆可见腹胀、腹痛、胃脘胀满、胃脘嘈杂、腹泻、便秘等一系列消化道症状。归纳类似机制下的症状，可将腹胀、腹痛、胃脘痞闷、胃脘胀满、胃脘嘈杂等胃脘部、腹部的异常感归为脘腹不适，腹泻、便秘归于大便不畅。

3.2 胸胁部症状

明确诠释症状定义，能提高临床辨病辨证精确性[13]。问卷中“胸部痞满”实际上包含“胸痞”和“心下痞”两层含义[14]，为阴阳上下之气逆乱，肺脾不和，气机壅滞所致，占比90.16%。心下痞即患者自觉的胃脘痞满，胸痞为胸中满塞而不痛，与胸闷意思相近，故将胸部痞满拆分为胃脘痞满及胸闷，胃脘痞满归脘腹不适。

3.3 全身症状

症状是辨病辨证的依据和线索，临床相似症状应在其病机基础上加以区分，避免混淆[15]。问卷中，体倦乏力与少气懒言均属气虚症见，不同的是少气懒言中少气是以气少不足以息，声低不足以听为特点，懒言是指言语无力，不想说话，均与气的强弱及呼吸功能相关，更倾向肺气不足或土不生金而致的肺气虚。而体倦乏力偏于描述脾胃功能异常，气血乏源，四末失养的肢体倦怠，运动无力。从问卷结果来看，体倦乏力93.44%的被选率也充分反映了专家意见，故删除少气懒言，保留体倦乏力。

3.4 舌脉

肿瘤化疗前后，随着患者症状变化，舌脉也会有显著差异[16-17]。本次问卷舌脉部分在设计时，未规定具体评价时间点，忽略了舌脉在疾病过程中的演变，缺乏严谨性，且未对舌象进行舌质和舌苔的区分，故需进一步调查，另做结论。根据前期工作基础及中焦气机不畅、胆胃气化失司的CINV病机，项目组对舌脉进行了初步拟定。中焦脾胃为后天之本，生痰之源，脾胃功能变化，痰浊内生，胃气不能蒸化水谷之气上承以续生新苔，可致腻苔，其对脾的诊断权值在诸脏腑中有重要地位[18]，常见有白腻苔和黄腻苔。腻苔之白黄，与病之寒热无关，而与自由基损伤有关[19]。肿瘤发生是关键性亚细胞结构遭到氧自由基的损伤所致[20]，而化疗药物可通过抑制肿瘤细胞生长，使自由基含量降低，表现出白腻苔或黄腻苔的动态变化，故一同保留，表述为苔白腻或黄腻。从脉象分析，肿瘤多本虚标实，CINV伤在中土，两者均难治难愈。虚劳内伤，中气不足，肝木乘脾土，可见弦脉。弦脉虽主肝胆疾病，但总领一身之气机通畅，气之功能失常，必有中焦之紊乱，促使CINV相关症状发生，故将弦脉作为CINV病机对应证候群的基础脉，予以保留。

3.5 其他

本次调查中，口咽部、头部的3项症状是脏腑间不同病理因素的演变，表现形式复杂，难以统一，故暂予删除。临床上，大多数化疗患者都存在不同程度的精神或心理问题如焦虑、抑郁等，此与中医心悸、烦躁类似，故予以保留。

4 结语

专家问卷调查是医者以长期临床经验及观察为基础，对临床实际情况的客观反映。本次问卷调查探讨了CINV中医病机以及对应证候群，为CINV中医症状体征评分表、CINV中医诊断标准的制定提供一定参考，也为今后CINV相关研究起到了专家决策咨询作用。