重复经颅磁刺激联合盐酸帕罗西汀治疗产后抑郁的效果分析

王祯 蒋天梅 李德波 苏梅红 罗春妮

产后抑郁患者临床表现为情绪低落、对生活失去信心、自我评价低等，严重者会出现自杀行为，同时可能会对孩子造成器质性危害，严重影响母婴的健康，因此需要及时有效的治疗。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一种无痛、无创伤的治疗手段，广泛用于治疗焦虑、抑郁、双向情感障碍等精神类疾病。盐酸帕罗西汀适用于治疗各种类型的抑郁症，临床应用广泛。诸多研究表明rTMS与盐酸帕罗西汀联合使用治疗难治性抑郁、伴焦虑症状抑郁的效果均较好[1-2]，但目前国内关于其在产后抑郁中的治疗效果的研究仅有一篇[3]。本研究进一步分析rTMS联合盐酸帕罗西汀治疗产后抑郁的效果。

对象与方法

一、研究对象

本院2017年1月—2017年12月收治的产后抑郁患者50例作为观察对象。纳入标准：符合美国精神疾病诊断和统计手册(第四版)》中产后抑郁的诊断标准。排除标准：继发性抑郁障碍患者；创伤后应激障碍患者；神经衰弱患者；合并其他精神疾病者；合并严重躯体疾病者；依从性差者。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组各25例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组研究对象的一般资料见表1。

表1 两组研究对象的一般资料比较Table 1 Comparison of characteristics between the two groups

二、方法

1.治疗方法：对照组给予rTMS假刺激联合盐酸帕罗西汀治疗。rTMS治疗仪为武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产，在进行假刺激时，将中线圈与头皮垂直放置，刺激部位为右侧前额叶背外侧，频率为1 Hz，运动阈值为100% MT，每串50 s，间隔5 s，每次20 min，每周治疗5天[4]。盐酸帕罗西汀片(浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20031106，20 mg)每次20 mg，每天1次。观察组给予rTMS联合盐酸帕罗西汀片治疗。盐酸帕罗西汀片的用量与对照组完全一致。rTMS的参数和刺激部位与对照组相同，将线圈与头皮平行放置。两组治疗时间均为6周。患者接受的是真刺激或假刺激对患者和疗效评估人员均严格保密。

2.观察指标:①采用爱丁堡产后抑郁量表(edinburgh postnatal depression scale， EPDS)评价两组治疗前、治疗后1周、2周、4周、6周时的产后抑郁症状，EPDS量表共有10个项目，涉及心境、自责、乐趣、恐惧、焦虑、应付能力、失眠、悲伤、哭泣和自伤，每个项目得分范围为0～3分，总分为各项目得分之和，总分范围0～30分，总分≥13分者诊断为产后抑郁；②比较两组治疗前后的孕酮(P)和雌二醇(E2)水平，两组均在月经第2～4天检测P和E2水平；③比较两组的治疗效果，EPDS量表减分率>90%为显效，减分率70%～90%为有效，减分率<70%为无效；减分率=(治疗前EPDS得分-治疗后EPDS得分)/治疗前EPDS得分×100%；④统计两组的不良反应发生情况。

结 果

一、两组治疗前后EPDS量表评分比较

治疗前，两组EPDS量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2、4、6周后，两组EPDS量表评分均明显降低，且观察组各时间点EPDS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

二、两组治疗前后P和E2水平比较

治疗前，两组P和E2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组P和E2水平均明显升高，且观察组P和E2水平均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

三、两组的治疗效果比较

观察组治疗总有效率为96.0%(24/25)，明显高于对照组的72.0%(18/25)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

四、两组的不良反应发生情况比较

观察组不良反应发生率为24.0%，与对照组的36.0%比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表2 两组治疗前后EPDS量表评分比较分)Table 2 Comparison of EPDS score before and after treatment between the two groups score)

*Compared with control group,P<0. 05; #Comparisons at different time points in the group,P<0. 05

表3 两组治疗前后P和E2水平比较Table 3 Comparison of P and E2 levels before and after treatment between the two groups

*Compared with control group(P and E2),P< 0. 05;#Comparisons at different time points in the group(P and E2),P< 0. 05

表4 两组的治疗效果比较[n(%)]Table 4 Comparison of therapeutic effects between two groups [n(%)]

*Compared with control group,P< 0. 05

表5 两组的不良反应发生情况比较[n(%)]Table 5 Comparison of adverse outcomes between the two groups [n(%)]

讨 论

产后抑郁是产妇常见的心理障碍性疾病， 是指女性在产褥期出现的明显的抑郁症状或典型的抑郁发作，中国发病率为11.4%～17.9%[5]，典型的产后抑郁症在产后6周左右发病，可能在产后3～6个月自行恢复，但严重者可持续1～2年，患者常表现为抑郁、沮丧、哭泣等，严重影响产妇的身心健康，甚至会对新生儿产生不利影响，因此需要积极防治。产后抑郁与多种因素相关，如内分泌因素、遗传因素、躯体疾病、社会心理因素等。在妊娠分娩的过程中，产妇的内分泌环境发生了较大的变化，激素水平的剧烈变化是产后抑郁发生的基础。

盐酸帕罗西汀是新型的5-羟色胺再摄取阻滞剂类抗抑郁药物，与传统的三环类、单胺氧化酶抑制剂类抗抑郁药物比较，其选择性更强，不良反应更少。帕罗西汀可以使突触间隙中的5-羟色胺浓度升高，并增强中枢5-羟色胺神经功能，从而改善抑郁症状。但单独使用盐酸帕罗西汀治疗抑郁的效果不理想[6]。rTMS可通过改变刺激频率达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能的目的。高频率、高强度rTMS可以产生兴奋性突触后电位总和，导致刺激部位神经产生异常兴奋，而低频率刺激的作用则刚好相反[7-11]。目前该技术已经广泛应用于儿科、神经心理科、康复科等多个科室，对抑郁症、睡眠障碍患者的治疗效果尤其显著[12-15]。

本次研究将盐酸帕罗西汀联合rTMS用于产后抑郁患者，结果显示观察组治疗总有效率明显高于对照组，治疗后的P和E2水平明显高于对照组，治疗后2、4、6周，EPDS量表评分均明显低于对照组。说明rTMS联合盐酸帕罗西汀可以更快地降低患者的抑郁程度，且效果显著，与在非产后抑郁患者的研究中得出的结论相似[16-18]。因为背外侧前额叶皮质与边缘结构脑区有密切的关系，在抑郁情绪的调节中发挥着重要作用，而rTMS可调节与背外侧前额叶皮质相关的脑区，该脑区可参与觉醒、情感等功能的调控；另外，适度的低频rTMS刺激能够提高脑源性神经营养因子的含量，该因子是中枢神经系统中的活性物质之一，可以改善抑郁、焦虑等情绪；rTMS还可有效改善患者的脑部血供和大脑皮层的功能，抑制神经细胞的兴奋性，增强单胺类神经递质的传导功能，同时还可调控大脑皮层的生物电功能，降低海马β1和β2肾上腺受体的功能，进而调节神经传导介质和神经肽的合成与分泌，改善抑郁[19-22]；rTMS影响P和E2水平的机制尚未明确，可能是通过与盐酸帕罗西汀发挥协同作用，经神经传导途径明显改善了患者的抑郁情绪，进而反作用于体内的雌激素水平，具体作用机制尚需进一步研究。

综上所述，rTMS联合盐酸帕罗西汀治疗产后抑郁的效果显著，可明显改善患者的雌激素水平和临床症状，且与盐酸帕罗西汀单用相比，不增加不良反应的发生率。