走出误区，让左旋多巴发挥最佳疗效

2020-05-14 13:44

家庭医药 2020年4期

前不久碰到一位患有帕金森病的老年患者，步行迟缓，双手震颤得也很厉害，连独立吃饭都很困难，但是他却一直没有接受药物治疗。问及原因，他说自己曾看到其他的帕金森病患者，服用左旋多巴几年，效果越吃越差，想着推迟用药或许能预防疗效减退的问题，便打算等自己实在坚持不住了再用药。除了担心疗效，还有些患者认为帕金森病是一种“老年病”，年龄大了都会有，即使吃药也不能阻止病情发展，吃药还得担心副作用，因而拒绝用药。正是这些对药物认识的误区，不少患者拒绝用药，反而耽误了疾病的治疗。

衰老只是帕金森病的危险因素之一

帕金森病（PD）是一种常见的神经系统变性疾病，以老年人多见，平均发病年龄为60岁左右，40岁以下起病的青年帕金森病较少见。我国65岁以上人群帕金森病的患病率大约是1.7%。大部分患者为散发病例，仅有不到10%的患者有家族史。其典型症状是在静止时会发生不由自主的震颤动作，除此之外，还有运动迟缓、肌强直、平衡障碍等运动症状，可伴有抑郁、便秘、嗅觉失灵、睡眠障碍、自主神经障碍以及精神和自我认知障碍等非运动症状。

帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺（DA）能神经元的变性死亡，由此而引起纹状体DA含量显著性减少而致病。导致这一病理改变的确切病因目前仍不清楚，遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等均可能参与多巴胺能神经元的变性死亡过程。帕金森病多在60岁以上发病，且其发病率和患病率均随年龄的增高而增加，这提示衰老与发病有关。资料表明，随年龄增长，正常成年人脑内黑质多巴胺能神经元会渐进性减少，从而导致帕金森病震颤麻痹的症状出现。而且随着时间的推移，症状还会渐进性的加重。但65岁以上老年人中帕金森病的患病率并不高，因此，年龄老化只是帕金森病发病的危险因素之一。

口服多巴胺不能透过血脑屏障

多巴胺是一种神经递质，是大脑指挥身体其他部分运动的启动信号。既然帕金森病是大脑中缺少多巴胺而产生的，那么只要给大脑补充足够的多巴胺，不就可以缓解症状了？

理想很美好，现实很残酷。人的血液与大脑之间有一层“血脑屏障”，直接口服多巴胺难以穿过这层屏障，也就无法产生作用。另外，许多外周的组织和脏器都有多巴胺受体，如果直接口服或肌肉注射多巴胺，将导致许多患者都不能忍受的副作用。而左旋多巴是多巴胺的前體药物，口服左旋多巴片剂一般在胃内崩解溶化，再排到十二指肠，然后到达小肠，在小肠上端吸收入血，很少一部分左旋多巴最终能够通过“血脑屏障”进入脑，被黑质神经细胞或其他神经细胞摄取，在多巴脱羧酶的作用下，脱去一个羧基，变成多巴胺，从而起到补充脑内多巴胺，减轻帕金森病症状的作用。

左旋多巴的不良反应包括：服药早期可能出现厌食、恶心、呕吐或腹部不适等，这是左旋多巴生成的多巴胺刺激延髓催吐化学感受区所致。经过连续用药后可以耐受，胃肠反应也会明显减少和逐渐消失。偶见消化性溃疡、出血或是穿孔。部分患者（约30%）会出现原因不明的体位性低血压，引起头晕，随着持续用药而减轻。由于多巴胺可兴奋心脏，还可能引起心律失常。

左旋多巴应用4误区

简单介绍了帕金森病和左旋多巴的背景资料之后，我们一起来看应用左旋多巴时存在的常见误区。

误区一：诊断为帕金森，应用左旋多巴却无效

左旋多巴制剂是治疗帕金森最有效的药物，但临床常有患者表示，服药后并没有效果。这是怎么回事呢？

1.诊断不明：除了帕金森病，临床另有一类并非单纯由于大脑“黑质”神经元变性、坏死而缺乏多巴胺递质，而是由于其他原因（如脑血管病）引起帕金森病相似症状的疾病，称为帕金森综合征。帕金森综合征包括继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征和遗传变性型帕金森综合征。据统计，在有帕金森病表现的患者中，大约40%的患者在服用左旋多巴类药物后没有明确的疗效。对无效的患者，要考虑是帕金森综合征而非帕金森病，需要进一步做系统的检查，分析是哪一类帕金森综合征。如果是此类患者，单纯应用左旋多巴治疗而无效，这并不奇怪。因为此类患者除了有帕金森病样的症状，还合并有其他众多的神经症状，单纯应用左旋多巴来补充多巴胺递质的治疗，当然不能获得满意的效果。

2.剂量不够：有一部分抱怨服用左旋多巴类药物无效的患者，实际上是服药剂量不够造成的。帕金森病患者的用药强调个体化，根据患者的病情、年龄、职业及经济条件等因素采用最佳的治疗方案，建议从小剂量开始逐渐加量。但部分患者有“左旋多巴恐惧症”，在应该服药的时候勉强服药，在应该加量时不愿增加必要的剂量。虽然服用了左旋多巴类药物，但没有达到有效剂量，所以无效或者效果差、不满意。此外，药物的疗效还与患者对左旋多巴的敏感性有关，本质上受到多巴胺受体的影响。有时患者服用左旋多巴类药物的剂量并不小，但由于受到胃肠道功能和饮食的影响，没有充分吸收，也会造成疗效不好或者无效。

3.症状不符：这又涉及到应用左旋多巴的另一个误区——左旋多巴能治疗帕金森病的所有症状。实际上，帕金森病患者的症状不同，左旋多巴的疗效表现也不同：左旋多巴对肌肉僵直和运动困难疗效较好，对肌肉震颤疗效欠佳，对便秘、嗅觉失灵、情绪障碍、自我认知障碍等非运动症状疗效有限。

4.时候未到：服用左旋多巴并不是“药到病除”，而是需要一个缓慢的起效时间。一般在服药2～3周后才会出现症状的改善，在1～6个月之后疗效才会达到最强。所以有些心急的患者会误以为吃了药后不管用。

误区二：左旋多巴越吃效果越差

在使用左旋多巴的过程中，有些患者反映说效果不好；或是开始用药效果还可以，但用着用着效果就变差了。长期大剂量应用左旋多巴确实可能缩短“蜜月期”，产生耐药现象，但药物效果变差，更多的是以下原因——

1.患者本身：使用左旋多巴治疗帕金森时，疗效与大脑中神经受损程度相关，轻症患者和较年轻的患者疗效好，重症和年老体弱者疗效差。

2.剂量：帕金森病是神经系统的退行性病变，这种疾病是一种慢性病，且会渐进性加重，目前无法根治。因此，在用药的时候，需要根据症状进展的程度不断调整药量。如果疾病本身在加重，药物剂量却没变，确实会给人一种药效减退的错觉。

3.药物相互作用：维生素B6可以加强外周脱羧酶的活性，使左旋多巴在进入中枢之前就被转化为多巴胺，会降低左旋多巴的疗效且增加副作用。所以服用左旋多巴的同时，应避免服用维生素B6。治疗抑郁症的非选择性单胺氧化酶抑制剂，如苯乙肼、异唑肼等，会妨碍多巴胺代谢，造成外周多巴胺蓄积，加重其不良反应，所以禁止与左旋多巴合用。降压药中的利血平可使中枢系统内的多巴胺耗竭，降低左旋多巴的疗效，应避免合用。左旋多巴会加重精神病症状，但抗精神病药物（如吩噻嗪类药物）能阻断中枢内的多巴胺受体，不仅能降低左旋多巴的疗效，还会引起药物性的帕金森综合征，在使用时应格外注意。

误区三：长期服用左旋多巴都会出现运动并发症

中晚期帕金森病患者，因为长期服用抗左旋多巴类药物可出现运动并发症，包括症状波动和异动症。国外文献报道，左旋多巴治疗4年后症状波动的发生率为12%～60%，异动症的发生率为8%～64%。

异动症又称运动障碍，表现为头面部、四肢或躯干的不自主舞蹈样、投掷样运动以及肌张力障碍样动作。异动症多见于青年起病、长期大量服用左旋多巴的患者，通常自患者受累最严重的一侧足部开始。如果只是轻度的不自主运动，并且减少药物后病情又加重，则可以维持原治疗不变。如果异动症严重到影响生活自理，经过药物的调整也不能解决，可以考虑行外科手术治疗。

服药超过1年以上的患者，可能会出现症状波动，在突然不能活动和突然行动自如之间转换。这种变化不可预测，持续数分钟至1小时后缓解。一天当中，这些现象可反复迅速交替出现多次，患者形容病情的变化就像是电源的开、关一样，所以临床上形象地称这种现象为“开关现象”。对于“开关现象”的处理，不主张增加左旋多巴类的药物剂量，可以减少每次剂量，增加服药次数；或者使用多巴胺受体激动剂、丙炔苯丙胺可改善症状；或者采用丘脑底核电刺激治疗。此外，长期应用左旋多巴还可能出现的运动并发症有冻结现象、剂末现象等，在此不一一赘述。

需要注意的是，长期服用左旋多巴还可能产生精神症状，患者会出现失眠、焦虑、幻视、谵妄和精神错乱，可以采用氯氮平治疗。不要使用经典安定类药物如地西泮、氯硝西泮等，避免加重运动功能失调的症状。

误区四：症状改善就停药

帕金森病使用左旋多巴是一种替代脑内多巴胺递质不足的方法，因此服药产生效果只是表示从外界补充进入脑内的多巴胺改变了原来的不足，从而缓解了症状。一旦停止服用左旋多巴，那么这种不足会再次出现，症状就重复显现。所以服用药物是一个长期的过程。不能擅自减量或停药，否则可能导致症状恶化或出现严重的副反应，甚至可能出现撤药恶性综合征。

【编后】

帕金森病是一种慢性的、持续进展的神经系统退行性疾病。目前医学技术无法完全治愈，但通过使用药物可以缓解症状。帕金森病患者应放下用药顾虑，在疾病影响生活时及時使用左旋多巴，不仅可以缓解症状享受正常生活，症状的改善还有助于延缓疾病的进展。特别要提醒的是，在用药过程中要注意与其他药物的相互作用以及副作用，为了用药的安全有效，请在医生指导下使用药物。

>>小贴士左旋多巴的复方制剂效果更好

左旋多巴口服经小肠吸收后主要在肝脏中代谢，绝大部分都被肝脏中的脱羧酶转化为多巴胺，而这些多巴胺难以进入中枢，所以真正进入中枢的左旋多巴仅为服用剂量的1%。而在外周转化的多巴胺是造成副作用的主要原因。所以左旋多巴很少单独用药，一般都与外周脱羧酶抑制剂组成复方制剂联合用药。